魏品康教授治疗口吐黄水验案

施 俊 赵世远

1第二军医大学附属长征医院（上海 200003）

2陕西省汉中市宁强县巴山镇中心卫生院（陕西宁强 724400）

魏品康教授治疗口吐黄水验案

施 俊1赵世远2

1第二军医大学附属长征医院（上海 200003）

2陕西省汉中市宁强县巴山镇中心卫生院（陕西宁强 724400）

小建中汤 口吐黄水 魏品康 经验

1 病案资料

患者王某，女性，57岁，因“反复口吐黄水3年”前来就诊。初诊日期：2010年11月1日。患者无明显诱因于3年前反复出现口吐黄水，伴有口苦，以晨起卧位转为坐位或立位时为甚，黄水量不多，不似痰液黏稠，也无胃液酸馊感，不伴咳嗽，水色呈淡黄色，严重时色如酱油汤。曾辗转求医于多家医院，检查未发现明显器质性病变，服用多种西药皆无效，外院给予补肺止咳化痰之剂亦未效。2010年10月行胃镜检查，发现胃息肉并予摘除，但口吐黄水症状未见改善。近日患者口吐黄水加剧，晨起明显，口苦口臭，大便每日2次，成形，遂来本院中医科求诊，当时舌质淡红，舌苔白腻，脉细滑，医者认为属脾虚湿阻，治拟健脾利湿，予以小建中汤加减，方取桂枝15g，炒白芍18g，蒲公英30g，白花蛇舌草 15g，生薏苡仁 15g，黄连 6g，乌贼骨 30g，炒白术 9g，茯苓15g，炙甘草6g，服用7剂无效，遂请吾师魏品康教授会诊。刻时患者晨起口吐黄水数口，呈酱油汤色，余皆同上述症状。饮水不多，胃纳尚可，无特殊饮食偏好。处方：石膏30g，淡竹叶30g，玉竹 10g，桂枝 15g，炒白芍 18g，蒲公英 30g，白花蛇舌草 15g，黄连6g，乌贼骨30g，泽泻 30g，炙甘草 6g。服用7剂后复诊，诉吐黄水仍作，但颜色明显变淡，口苦改善，魏师即与上方加姜半夏30g，厚朴 15g，制大黄 9g，炒枳壳、枳实各 15g。续服 7剂，泛吐黄水已止，口苦亦消，胃纳如常，病得痊愈。

2 临证体会

2.1 病位之辨 魏师分析，口吐水液需首先考虑来源于肺还是胃。鉴于患者无咳喘、呼吸困难等症状，胸部摄片亦无阳性结果，显然非肺之恙。本病应责之于脾胃，当属于停留胃肠之痰饮证范畴。“痰饮”并非一定指水饮流溢或喉中痰涎漉漉，局部水液停滞，怪相始生，亦可以痰饮谓之。古既有“怪病多为痰作祟”之说。本病黄水量少，又无呕吐酸馊，若误认为属肺系病证，论虚则予以补肺化痰之剂，论实则投以止咳化痰之药，实乃失之毫厘，差之千里矣。

2.2 病机之辨 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“病痰饮者，当以温药和之”之说，本患者病位在脾胃，又以痰饮为患，运用小建中汤温中健脾似无不妥，但何以无效。魏师分析，水液运化多与脾肺肾三脏有关，脾主运化，首当其冲。患者口吐黄水，是水液停积的表现，确有脾虚之患，但是临证之时当分清病之标本。患者口吐水液，舌苔白腻是有痰湿，但水色发黄而非清涎，又有口苦口臭，“水液混浊，皆属于热”，当为热象。因此本案是本虚标实，脾胃虚弱为本，痰湿郁而化热为标。治疗时若只顾本而舍标，一味健脾，虽方中有蒲公英、白花蛇舌草等清热之品，但仍清火之力不足，反使病势迁延。所以应当在治疗时标本兼顾，以治标祛邪为主，治本健脾为辅，重在清热化痰祛湿，辅以温阳健脾，方可见功。

2.3 遣药之辨 汪昂在《方论》中对竹叶石膏汤论曰“此手太阴足阳明药也，竹叶、石膏之辛寒以散余热，人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃”，魏师首方取竹叶石膏汤之意，重用石膏、竹叶为君，清热和胃，又移麦冬为玉竹，既有滋阴养胃之功，又无滋腻敛邪之虑，辅以蒲公英、蛇舌草清热解毒利湿。黄连与乌贼骨则取左金丸之意，清肝泻火，降逆止呕，治其肝火犯胃，呕吐口苦之症，因吴茱萸气味较大，则易吴茱萸为乌贼骨，效果相当。桂枝与白芍配伍乃为小建中汤之意，审证求本，桂枝温阳气，芍药益阴血，同起温建中阳之功，又有反佐之用。《本草纲目》中记载泽泻“渗湿热，行痰饮，止呕吐”，方中泽泻利水渗湿兼泻热，使得热从小便而解，使得邪有出路。

复诊之时黄水颜色转淡，口苦减轻，可见患者郁热渐减，但泛吐仍作。魏师以为颜色转淡即是药中病所，当趁胜追击，效不更方，但黄水频吐当为胃气上逆之象，郁热虽减，苦于气机未通，气逆依旧，当在燥湿化痰基础上，加重降逆和胃之力，加用姜半夏意仿小半夏汤，化痰降逆和胃，加厚朴取其燥湿行气之功，合小半夏汤以增燥湿降逆之效。方中最后加用制大黄、枳实，易生大黄为制大黄，减其通便之性，同时枳实与厚朴用量大于大黄，共同构成厚朴三物汤，重在行气，次在通腑，行气则气逆可消，腑气下行，通腑则给邪出路，湿邪郁热不仅可从小便而解，也可从大便而除。诸药合用，即见痊愈。

R249.8

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1004-745X（2011）09-1423-01

2011-03-19）