朱正刚教授治疗股骨头缺血性坏死临床处置经验

公孙婷 修奇志

重庆市沙坪坝区中医院（重庆 400030）

朱正刚教授治疗股骨头缺血性坏死临床处置经验

公孙婷 修奇志

重庆市沙坪坝区中医院（重庆 400030）

股骨头缺血性坏死 朱正刚 经验

名老中医朱正刚先生是全国第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市中医骨科医院教授、硕士导师。朱先生从事临床骨伤、骨病的研究治疗工作五十余年，有着丰富的临床经验，尤其擅长用传统中医治疗各种骨伤科疾病，如骨坏死、骨不愈合、急慢性骨髓炎、各型颈椎病、椎间盘突出症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性骨关节病等多种骨伤疑难病的诊治。他在治疗股骨头缺血性坏死方面更是独具特色。作为国家选派的老中医学术思想继承人，笔者有幸跟师学艺，受益颇多。现将导师在治疗股骨头缺血性坏死病例的中医处置理论、思想及临床经验和处置方法简要整理如下，供大家探讨、研究。

1 股骨头缺血性坏死发病人群特点

股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一，是指各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，产生股骨头缺血坏死的一类疾病。近年来该病发病率及致残率呈上升趋势。易发人群有长期应用糖皮质激素者，长期大量饮酒者，有过髋部外伤史者，患有风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿等）者，以及潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗、烧伤后、血红蛋白病患者等，都是发生股骨头缺血性坏死的高危人群。尤其是饮酒和滥用激素类药物占到了目前非创伤类股骨头坏死甚至是全部股骨头坏死发病原因的50%以上。

2 股骨头缺血性坏死病因病机

中医认为股骨头缺血性坏死由以下原因造成：（1）外伤所致。由外力作用于髋关节局部，轻者皮肉受损，严重者出现骨断筋伤，骨内外血脉损伤，股骨头失去正常濡养，离经之血不能消散，形成瘀血，经脉受阻使局部气滞血瘀而致股骨头缺血坏死。（2）六淫侵袭。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体，风寒湿邪侵袭人体经络，滞留髋部关节致气血凝滞不通，失其温煦，骨失养、筋脉挛缩，屈伸不利，而成股骨头缺血坏死。（3）邪毒外袭。外来邪毒侵袭人体，如应用大量激素，辐射病减压病等，经络受阻，气血运行紊乱，不能正常濡养筋骨，出现骨坏死。（4）先天不足。先天之本在于肾，肾主骨生髓。先天不足，肝肾亏损，股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。（5）七情所伤。七情为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情大过，情志郁结，脏腑功能失调，导致气机失降，出入失调久之导致肝肾亏损，不利筋骨，使筋弛骨软。（6）因过食肥甘厚味，长期酗酒，损伤脾胃，运化失职，湿热痰饮内生，阻塞经脉，碍血运行，血行不畅，骨失其养而发病。

中医认为与股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应有的再生能力。肝主筋藏血，与肾同源，两脏荣衰与共，若肝脏受累，藏血失司，则不能正常调节血量，“心主血，肝藏之，人动则运于诸经，人静则血归于肝脏”。若血液藏运不周，营养不济，即可造成缺血性股骨头坏死。脾胃为后天之本，万物生化之源，使脾健胃和，则五谷腐熟，化气化血，以行营卫，若脾胃失健运，生化气血无源，则筋骨肌肉皆无气以生。

3 股骨头缺血性坏死常见临床表现

股骨头坏死的3大主要症状是髋关节（单侧或双侧）疼痛、活动受限、跛行。（1）疼痛。早期可没有任何症状，其最先出现的症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性，疼痛的性质在早期多不严重，但逐渐加重，也可受到外伤后突然加重。（2）活动受限。早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为某一方向的活动障碍，特别是内旋活动受限。晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节各方向活动均严重受限，出现髋关节僵直。（3）跛行。病变早期由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转；病变晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎及髋关节半脱位等，可有持续性跛行。（4）体征。股骨大转子叩击痛，局部深压痛，内收肌止点压痛明显。早期由于髋关节疼痛出现托马斯征、“4”字实验阳性。晚期由于股骨头塌陷，髋关节脱位可出现单髋负重实验及Allis征阳性。（5）辅助检查X线及CT检查在早期对诊断无明显帮助，中后期可见股骨头改变。MRI检查对股骨头坏死的敏感性和准确性极高，是早期诊断最可靠的方法。

4 朱正刚教授对该病的治疗方法

通过长期临床经验积累，针对非创伤类股骨头缺血性坏死，朱教授总结了一套行之有效的治疗方法：中药内服、局部针灸、推拿，结合功能锻炼（要求患者减少负重行走，最大限度减少股骨头负荷，在非负重状态下进行功能锻炼）。内治与外治相结合，改善局部缺血状况，促进坏死股骨头的修复，达到缓解疼痛，改善功能，减慢坏死进程的目的。

4.1 中药内服 朱教授依据“结者散之，留者攻之”、“损其有余补其不足”和“散寒、除湿、活血、祛瘀、生新”等中医理论，自拟活血化瘀、补肾壮骨的基本治则，立股骨头坏死方，药用牛膝、杜仲、土茯苓、薏苡仁、血藤、隔山撬、枸杞、当归、黄芪、威灵仙、鱼腥草、甲珠粉。方中杜仲、牛膝、隔山撬强筋骨、补肝肾，枸杞滋补肝肾，土茯苓、薏苡仁通利关节、利水消肿引水湿从下焦而出，威灵仙性猛善走，通行十二经脉，舒筋通络止痛，血藤舒筋活络，穿山甲破血逐瘀，黄芪、当归补气活血，土茯苓、薏苡仁兼健脾，甘草调和诸药。共呈健脾化湿，活血化瘀、强筋壮骨功效。早期疼痛明显者加制川乌、制草乌，增强止痛效果。

4.2 针灸推拿外治 针刺选穴在患侧寻找压痛点及圆形或条索状阳性反应点为主穴，配合双侧的肾俞、患侧的秩边、环跳、承扶、居髎、关元、髀关、血海、足三里、阳陵泉以上穴位每日交替选用，针刺得气后配合电针治疗仪连续波刺激，同时将TDP照射患处，每次20min。在完成针灸治疗后即进行推拿治疗，先用拿揉法拿揉患髋前后及下肢肌肉，继用点按法单指和叠指点按相关穴位，在点按每1个穴位结束时，用分筋弹拨法适当用力弹拨肌肉、肌腱，最后用牵拉法，医者双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，然后尽量屈膝屈髋，旋转髋关节，最后用散法放松结束手法。在治疗时要顺其自然，用力由轻到重，切忌用力过重而加重损伤。

4.3 功能锻炼 （1）卧位伸屈法：患者仰卧位，患侧肢体伸直抬高（尽量超过60°），然后屈髋屈膝使下肢尽量靠近腹部，继而伸直患肢放低接近床面，此为一组动作，在运动中患肢要离开床面连续运动，可根据患者的自身情况多次重复以上动作。（2）卧位分合法：患者仰卧双下肢屈髋屈膝并拢，双足踩于床面，逐步分开双膝向两侧下压，双足尽力不分开，到最大角度时适时维持几秒，然后并拢双膝，可重复练习。

5 病案举例

患者罗某，男性，38岁，工人，因出现右髋部疼痛不适5个月于2010年4月初诊，疼痛呈进行性加重，下蹲动作受限，轻微跛行。摄X片未查见异常，MRI检查提示：双侧股骨头早期缺血性坏死，以右侧较重。用朱氏综合治疗方案处置1月余，疼痛症状消失，行走活动恢复正常。

6 讨 论

股骨头缺血性坏死是因股骨头静脉瘀滞，引起血流动力学，组织学、代谢与生化学的异常改变，发生骨内高压导致骨微循环障碍，使髓内血流量减少，骨髓组织缺氧水肿，因组织水肿又进一步增高骨内压，形成恶性循环，引起股骨头进行性缺血缺氧，再加上动脉血管痉挛，灌注不足，股骨头缺血状况得不到改善，最终导致股骨头无菌性缺血性坏死。中药治疗则以健脾化湿，活血化瘀、强筋壮骨，通络止痛为原则，降低股骨头内压，使静脉回流得以改善，髓内瘀血消减，促进股骨头血管再生，纠正缺血状态。针灸具有改善组织血液循环，消除炎性介质、组织水肿，抑制伤害性信息的传导，缓解肌肉痉挛的作用，针灸还能起到镇痛作用。而推拿的目的在于松解粘连、促进血运、改善功能、减轻疼痛、疏通筋络。由于髋关节损伤后，局部气血不充，筋失所养，关节不利，酸痛麻木，肢体废用，必然导致某种程度的肌肉萎缩，功能锻炼能使血行通畅，化瘀生新，舒筋活络，筋络得到濡养，关节功能得到改善，减轻或防治肌肉萎缩，促进髋关节功能恢复，对早期及部分中期患者的治疗有很大帮助。朱正刚教授的综合疗法突出了中医特色，强调局部与整体相结合，内治与外治相结合，使用专病专方，因此能获得良好的临床效果.

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