流行性出血热少尿期辨治体会

江与良

重庆市开县人民医院（重庆 405400）

流行性出血热少尿期辨治体会

江与良

重庆市开县人民医院（重庆 405400）

出血热 少尿期 体会

中医学认为流行性出血热系感受温热疫毒所致，来势凶猛，发展极为迅速，在卫气营血传变过程中，卫分证极为短暂或缺如，旋即以气分证为主，并迅速传至营、血分，形成气营或气血两燔之证。本病尤以少尿期最为凶险，易并发心功能衰竭、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭，死亡率高。本文拟对少尿期辨治规律作一探讨。

1 热毒与阴伤并见，瘀血与水毒相因

1.1 热毒血瘀，瘀热内结为基本病机 温热疫毒，由气传及营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，热郁血瘀，瘀热内结，即所谓蓄血证。如蓄血瘀阻在肠腑，瘀热与有形积滞互结，腑气失于通降，症见腹部胀满急痛，便秘，或便色如漆而不结，此即吴又可所谓“血为热搏，溢于肠胃，腐而为黑，其色如漆，大便反易”；若热伤血络，血溢于腹腔之内，离经之血瘀结成形，腹部可触及癥块，胀急而有压痛；如瘀热内结于肾与膀胱，肾之开合失常，下焦气化不利，可见少尿，尿闭；热伤血络，可见血尿，此即吴又可所谓“小便不利，亦有蓄血者”；如瘀热灼伤血脉，弥漫三焦，动血扰神，可见神昏谵语，肌肤斑疹，甚则衄、咯、吐、便血等。临床上在出血热病程演变中既可瘀阻少腹、血室、肠道，热入血分而小便自利；又可瘀阻肾与膀胱，气化不利，热在气分而小便不利；还可动血扰神，弥漫三焦而出血或意识异常等，但“热毒血瘀，瘀热内结”为其共同病机。

1.2 瘀血与水毒相因 血与水（津）均由水谷精气所化生，即“津血同源”，“津液和调，变化而赤是为血”，即在生理上水（津）是血液重要组成部分。在病理上，血与水互相影响，津枯则血少，血耗则津伤，即所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”。此外，水和血的输布运行阻滞，亦可互为因果，或血瘀而水停，或水停而血瘀，即《血证论》所谓“水病而不离乎血”，“血病而不离乎水”。临床上出血热少尿期多以瘀血为因，水毒为果，而瘀热壅阻下焦，肾和膀胱蓄血，气化不利，“血不利则为水”，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，少尿甚至尿闭；但在疾病演变中也可化果为因，如热在下焦，水热互结，由水毒而导致或加重瘀血。如水毒内犯五脏，凌心射肺，则胸闷、心悸、不能平卧，喘促痰鸣，唇青，鼻煽；侮脾逆肾则脘痞、腹满、呕恶；伤肝则肢痉，抽搐，神昏谵语；水毒泛溢肌肤，则面浮肢肿；甚至水毒潴留，少尿或无尿，肾气衰竭，危及生命。

1.3 阴伤与水毒并存 温热疫毒，热入营血，热与血结，既可致血瘀，同时必然耗伤阴血，表现为阴亏血瘀证候。若瘀热灼伤肾阴，肾之化源枯竭，不仅有阴津耗伤的全身表现，还可见尿少溲赤，甚至尿闭的症状。瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时影响三焦气化功能，津液不能正常敷布，反聚积成“邪水”，以致阴亏与水毒并存，既表现小便赤少不利或尿闭，面浮肢肿，又见口渴、身热、舌质红绛，甚至卷缩，苔焦黑，脉细数等症，即吴又可所谓“时疫潮热而渴，有全身及面部浮肿，喘急不已，小便不利”之证。

综上所述，出血热少尿期的病理机制，主要表现为“三实一虚”，三实指热毒、血毒、水毒错杂为患，一虚指阴津亏耗，即所谓热毒与阴伤并见，瘀血与水毒相因。

2 泻火解毒，凉血逐瘀为主，辅以滋阴利水，护脑清肠诸法

出血热少尿期既有瘀热水毒内结“标实”的一面，又有阴亏液耗“本虚”的一方，虚实夹杂；同时，温热疫毒发展极为迅速，卫即兼气，气兼营血，且易出现伤阴、便结、神昏之变，因此治疗时必须全面考虑，权衡主次，见微防渐。笔者认为，出血热少尿期的治疗，应打破“卫之后方言气，营之后方言血”的固定程式，提前用“清”，卫兼清气，气顾凉营，即温病学家严苍山倡导的“在卫应兼清气，在气须顾凉血”，缩短少尿期时间，减少或避免并发症的发生。临证以泻火解毒，凉血逐瘀为主，辅以滋阴利水，护脑清肠诸法，选用清瘟败毒饮、导赤承气汤合猪苓汤为主方，药用生大黄15～30g，枳壳15g，生石膏 80～150g，知母、生地黄、麦冬、阿胶各 20～30g，黄柏、栀子各20g，白茅根100～150g，牛膝、连翘各40g，茯苓、泽泻、薏苡仁各30g。水毒犯肺，喘咳，气促不得卧，加葶苈子泻肺行水；瘀热壅盛，加水牛角、牡丹皮、赤芍等凉血化瘀；津伤明显，舌绛干裂，口干渴，重用玄参、天花粉以滋阴生津；疫毒亢盛，神昏谵语，加紫雪丹、牛黄清心丸；邪热伤筋，肝风内动，加龙胆草、钩藤、羚羊角、菊花等。上方据病情轻重缓急，选择剂量及给药途径，病重者可浓煎频服或胃管给药，每日1～2剂，同时煎汤保留灌肠，保持大便每日3～4次。

3 病案举例

邹某，男性，43岁，农民。因“发热，腰痛6d，少尿2d”于2010年11月8日入院。患者6d前出现发热（38℃），头痛，腰痛，当地医院拟诊为“流行性出血热”，给予对症，支持等治疗，病情逐渐加重。2d前身热加剧，腰痛加重，烦躁不安，呼吸困难，鼻衄，口干口渴，恶心呕吐，腹胀，少尿（250mL/d），大便 4d未行，舌苔焦黑，舌质红绛，脉细数。查体：T40℃ ，P118 次/min，R 28次/min，Bp95/70mmHg，神志恍惚，颜面浮肿，唇甲紫绀，球结膜充血水肿，颈、胸、背部见大量出血点及瘀斑，双肺闻及湿啰音，双肾区叩击痛，双下肢浮肿。血常规：WBC18×109/L，L52%，PLT40×109/L， 可见异型淋巴细胞。尿常规：蛋白 （++），红细胞5～6/HP。肾功能：BUN39mmol/L，Cr448μmol/L。 电解质：Na+126mmol/L，K+5.1mmol/L，HCO3-17mmol/L。治疗予吸氧；限制水、钠入量；甘露醇注射液125mL静滴，每8小时1次；5%碳酸氢钠注射液125mL静滴，每日1次；清开灵注射液40mL入液静滴，每8小时1次。中药予生大黄30g（另包后下），黄柏、栀子各 20g，白茅根 120g，生石膏100g，知母、生地黄、麦冬、牡丹皮各20g，牛膝、连翘各40g，茯苓、泽泻、薏苡仁各 30g，葶苈子、枳壳各 15g。浓煎频服，每日1～2剂。同时用上方煎汤保留灌肠，保持大便每日3～4次。于入院后第2日患者小便增多，大便通畅，全身浮肿开始消退，体温下降至37.8℃，精神食欲好转，呼吸较平稳，鼻衄停止，球结膜无充血水肿，瘀斑减轻。停用甘露醇，改清开灵注射液为40mL入液静滴，每12小时1次。中药予生大黄15g，黄柏15g，白茅根 60g，生石膏 30g，知母、生地黄、麦冬、阿胶各20g，郁金、连翘各 15g，茯苓、薏苡仁各 20g，枳壳 10g，甘草6 g。水煎服1周，停用灌肠。1周后，患者症状基本消失，复查血、尿常规、电解质正常；肾功能：BUN 7.4mmol/L，Cr 116μmol/L。

按：患者在流行性出血热疫区，临床表现典型，PLT明显减少，外周血中查见异型淋巴细胞，明确诊断为流行性出血热（少尿期），肾功能受损，水/电解质紊乱，代谢性酸中毒，并肺水肿。既表现发热、鼻衄、瘀斑、浮肿等热毒、血毒、水毒“三实”一面，又见口渴、少尿、舌质红绛、脉细数等阴伤之象，还兼热扰神明（神志恍惚、烦躁不安）、水毒犯肺（呼吸困难）、阳明腑结（大便燥结），治宜以泻火解毒、凉血逐瘀为主，辅以滋阴利水、护脑清肠诸法。选用清瘟败毒饮、导赤承气汤合猪苓汤为主方，重用清开灵注射液，同时保留灌肠（结肠透析），保持大便每日3～4次，从而缩短少尿期，度过危险期，早日进入恢复期。

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1004-745X（2011）09-1415-02

2011-03-30）