锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位

张凤才 江长海 赵靖宇 卢少空

（云南省楚雄州人民医院骨二科，云南 楚雄 675000）

肩锁关节脱位临床并不少见，以往临床治疗多采用保守治疗，但效果均不太理想，特别是AllmanⅢ型肩锁关节脱位，多余留畸形、疼痛、活动受限等并发症。目前较流行的方法是采用锁骨钩钢板内固定，笔者采用锁骨钩钢板内固定治疗AllmanⅢ型肩锁关节脱位21例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男16例，女5例；左侧9例，右侧12例，年龄14～53岁，车祸伤15例，跌伤6例。临床表现为患肩肿胀，锁骨外端上翘，按压时上下浮动。X线片显示锁骨远端明显上移，喙锁间隙增宽。伤后手术时间3～10d。

1.2 手术材料

采用天津威曼锁骨钩钢板，材料为钛质，分左、右。其外侧端尖状钩有长短两种供选择，能插入固定于肩峰下，内侧呈钢板样设计，固定于锁骨上。

1.3 手术方法

均采用颈浅丛加臂丛麻醉，其中5例效果欠佳改全麻。患者仰卧位，患侧肩下垫小枕。取锁骨外1/3至肩峰的弧形切口，显露肩锁关节及锁骨远端，清除关节内破裂的软骨盘。按压锁骨复位，选择一块长度适合的锁骨钩钢板，止血钳分离肩峰下软组织，探明肩峰情况，将钢板的尖端紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下，钢板部分紧贴锁骨，压紧，使肩锁关节完全复位。如感觉应力太大或钢板贴合不良，则需调整位置或适当塑形钢板。活动肩关节无障碍，3～4枚螺钉固定钢板和锁骨，修补肩锁韧带和关节囊，常规关闭切口，留橡皮片引流24～48h。术后常规应用抗生素预防感染，X线片复查脱位复位固定情况，采用颈腕吊带保护2周，2周后进行肩关节功能锻炼，同时加强手、腕、肘部功能锻炼，3个月内避免患肢用力进行提拉活动。6个月后取出钢板。

2 结 果

本组21例其中19例得到随访，并取出钢板。根据Karlsson评价标准[1]，优：肩部能自由活动，无痛，肌力正常；X线检查显示肩锁关节解剖复位，其间隙＜5mm。良：复位满意，微痛，功能略受限，肌力中等，肩部活动范围在90～180度之间；X线检查示肩锁关节解剖复位或半脱位，间隙在5～10mm。差：疼痛明显，且在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆＜90°；X线片示肩锁关节仍脱位。本组优16例，占84.2%；良3例，占15.8%，无差病例，取得了满意疗效。随访时间6～36个月，内固定期间无螺丝松动、钢板断裂，拆除内固定后随访期内未见肩锁关节再脱位。

3 讨 论

3.1 肩锁关节的解剖与功能

肩锁关节由锁骨外端与肩峰组成，关节内有纤维软骨盘。关节面自外上斜向内下，倾斜角度自10°～50°不等。其稳定性主要依赖于肩锁韧带、喙锁韧带以及附丽于肩峰、锁骨的三角肌、斜方肌腱性组织维持[2]。肩锁关节为一微动关节，大约有20°的活动范围。几乎参与肩关节的所有活动，在肩胛带的功能中起重要作用。

3.2 肩锁关节脱位的分型

肩锁关节脱位常见于肩外侧直接外力引起，外力作用于肩峰，通过肩锁关节传于锁骨，造成肩锁韧带、喙锁韧带损伤。肩锁关节脱位按照Allman法可分为三型：Ⅰ型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂，肩锁关节尚稳定；Ⅱ型指肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后方向不稳定；Ⅲ 型指肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰分离。

3.3 肩锁关节脱位的治疗

对于肩锁关节脱位，Ⅰ型给予患肢颈腕吊带固定，Ⅱ型予“8”字绷带固定能得到较好效果。Ⅲ型脱位因难以外固定，一般均需手术治疗。过去我们采用张力带钢丝固定，经喙突螺钉固定喙锁韧带修补等方法，但发现张力带固定时，因肩锁关节骨质少，固定强度不够，术中对克氏针位置要求高。而肩锁关节为一微动关节，肩关节活动时容易出现退针甚至克氏针游走。一例患者克氏针移位锁骨下，取出后2周再脱位。经喙突螺钉固定喙锁韧带修补术中发现喙锁韧带修补困难，牢固性欠佳，主要靠螺钉维持。单颗螺钉固定把持力不够，术后容易松动，拔钉，至再脱位，且手术本身存在风险。其共同的缺点是限制了肩锁关节活动。肩锁关节与肩关节活动相关联，可增加肩关节活动范围，肩关节也很少脱离其而单独运动，因此在治疗肩锁关节脱位时要尽量避免经关节的固定[3]。锁骨钩钢板为解剖型设计，分左、右两型，完全符合锁骨远端、肩锁关节、肩峰的局部形状[4]。钩端插入肩峰后下方，对肩袖影响小，利用杠杆原理，将锁骨与肩峰维持在正常的解剖位置，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了韧带及软组织愈合的质量[5]。同时允许被固定的肩锁关节有一定的活动度，可以早期功能锻炼，防止肌肉萎缩，使肩部保持动力性稳定因素。固定后不防碍肩锁关节之间的微动，符合肩锁关节的运动生理。生物力学优于传统的内固定材料。

3.4 关于是否修复喙锁韧带的问题

采用锁骨钩钢板固定后是否需要修复喙锁韧带，目前仍没有统一的认识。Dittemer等[6]认为锁骨复位后喙锁韧带断裂可对合愈合，采用其他方法复位固定后，不修复喙锁韧带并不发生肩锁关节脱位。但Woleter等[7]则强调喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定的重要性。笔者认为起止点范围相对大，呈条带、片状韧带损伤后有较强自我修复能力，关键需有一个让韧带处于松弛无张力环境。如肩关节、肘关节，髋关节脱位复位后的4周固定，踝关节韧带损伤石膏固定。一个新鲜的槌状指亦可通过伸位石膏固定获得良好效果。本组随访19例在锁骨钩钢板固定后喙锁韧带未作处理，拆除内固定后，未出现再次脱位。笔者认为对喙锁韧带损伤不必做特殊的暴露与修复，在临床中也难以全部进行满意的缝合修复，如果复位完全且固定持久可靠，在无张力条件下损伤的韧带组织能得到良好修复。

3.5 本组随访病例均在术后6个月后取出钢板。锁骨钩钢板在早期复位固定肩锁关节并维持一个无张力环境，替代喙锁韧带的悬吊、稳定作用。在韧带修复，肩锁关节稳定后应予取出，长期固定可能会出现钩端刺激，压迫肩峰骨质，造成骨溶解甚至骨折。

总之，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有手术操作简便易行，复位固定确切可靠，关节功能恢复良好，术后并发症少的特点，是一种可靠、值得首选的方法。

[1]Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromiligament transfer[J].Arch Orthopo Trauma Surg,1986,106(1):8.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001；534.

[3]张发元,聂新富,段广斌.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床医药实践,2008,17(1):127.

[4]叶朋.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折17例分析[J].生物骨科材料与临床研究,2005,2(9):28.

[5]陈明学,周忠.肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位[J].创伤外科杂志,2004,6(2):137.

[6]Dittemer HK,Jauth W,Wening V.Treatment of acromioclavicular separation with balser’s hook plate[J].Unfallchirurg,1984,87(3):216-222.

[7]Wolter D,Eggers C.Rrposition and fixation of acromioclavicular luxation using a hooked plate[J].Hafte Unfallheilk,1984,170(1):80-86.