浅谈《金匮要略》中鉴别诊断的应用

王艳霞

(山东省枣庄市中医医院,277101)

鉴别诊断是诊断和治疗疾病的一项十分重要的内容,是我们每天诊疗中都会遇到的问题,不经过鉴别则可能因误诊而导致误治。在《金匮要略》中仲景十分重视鉴别诊断,其内容包括病与病的鉴别、证与证的鉴别等。笔者通过学习《金匮要略》,将《金匮要略》中的鉴别诊断法浅谈如下。

病与病的鉴别诊断

1.《金匮要略》中病与病的鉴别诊断法。

两个或两个以上的病,由于存在病因相似;病机相近,或相同;病位相近或相同;症状相同或相似,必须作出鉴别诊断,以明确疾病名称、基本病因、病理、病位及性质,以便进一步辨证治疗。本法在《金匮要略》中用数病合篇的办法,除了提出各自的主症主脉等以外,还提出其相同或相似的症状、脉象以便同中求异、异中求同的鉴别。如百合狐惑阴阳毒病,三病存在着一些相同或相似症状,三病皆与血脉有热和心脏有关,但各有其主症和病机,同中有异,故需鉴别诊断。血痹与虚劳,二病同属气血阴阳虚弱之病,虽病名不同,主症有区别,但可以互相转化、互相影响。如气血虚弱的患者感受风邪后引起局部肢体麻木者,则称为血痹。血痹进一步发展,也可变为虚劳病,故二者可能有相同的气血不足之脉证,但治法不一,需互相鉴别。此外有肺痿、肺痈、咳嗽上气三种肺脏之病;胸痹与心痛两种病变;腹满、寒疝、宿食三种胃肠道病变;消渴、小便不利、淋病属肾与膀胱病变;惊悸与血证同属心与血脉之病;呕吐、哕、下利病等胃肠道病等等,都是其病位、症状、脉象等相同而又有不同之处,具体详参各病的分篇论述,在此不多赘述。

《金匮要略》书中还多处指出病与病的鉴别要点,例如在水气病中原文第4条即指出:“太阳病脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不痛,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈”。是说明太阳病与风水病的鉴别要点。因二者皆可由感受风寒之邪引起,病邪相同,故可出现发热、恶风或恶寒、无汗、脉浮紧等相同的症状,但太阳伤寒则当身痛骨疼,是因寒邪郁表所致;风水则为水湿在表,故表现身体重而酸,重是湿邪为病的特点,酸是风邪为病的表现,故曰反重而酸,当然还有面目轻度浮肿。但纵使不肿,仅就重酸与身痛即可辨风寒与风湿了。类此病与病之间需作出鉴别诊断在《金匮要略》中多处出现。如历节病的关节出黄汗与黄汗病的鉴别;妇人篇中妇人妊娠与癥病的鉴别等等,都论述详细。病与病之间,有时会出现相同的症状,这是因为病位相同或相近,病机相同或相近,故它们之间必须互相进行鉴别诊断。首先明确是什么病,然后在此基础上进一步辨证。

2.病与病的鉴别诊断法的临床应用体会。

(1)临床必须熟悉每个病的病名及其主证,病因、病机、病位,只有明确其断诊后才能进一步深入辨证。但有时也不必一定要完全对上书本的病因病机,必须结合该病主证来辨病,可以临时根据病者的实际病因病机进行辨证治疗。例如《金匮要略》书上对痉病的主证及病因病机已论述得十分明确,为阴津不足、筋脉失养所成,理当养阴生津止痉,而外感风邪是一个诱发因素,故有刚柔二痉之分,而分别用葛根汤和瓜蒌桂枝汤治疗。但临床上有些颈项强直、四肢强急者(即痉病)系因湿邪引起(或湿热或寒湿);有的可能由痰热内盛引起等,不是皆由阴津不足而产生。《金匮要略》中也有大承气汤治热盛津伤痉病者,本证是其变证,可见熟悉其病的主证、主脉是十分重要的,临床要灵活变通。

(2)若病与病之间有相同症状者,须细心辨认,分辨清楚。例如痰饮病的狭义痰饮甘遂半夏汤证与下利病中的虚寒下利可能相似,皆可见下利,心下痞坚,脉沉等。但前者是实证,故下利后反快,因饮去阳复;后者则利后体倦乏力,阳气不足之故也。一则泻利后反觉轻松,当时腹满略减,但继则腹满如故,此与《金匮要略》中所言“利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也”句完全合拍;二则右脉沉伏细微,左兼细滑之象,这是饮盛阴阳潜伏的脉象与《金匮要略》所云“病者脉伏”一句又是一致。三则心下满痛拒按是实证非虚证。可见医者熟悉原文,仔细鉴别十分重要。一为痰饮病,一为虚劳病,须鉴别。

临床上很多病是需要鉴别的,如郁证与阴虚喉痹都有咽喉不适,如有物吞不下、吐不出等症状,但郁证有精神刺激的病史,多发生于中青年女性,有气郁、火郁、食郁、痰郁等区别,每因情绪刺激而加重;阴虚喉痹则多为男性,多因感冒不愈,长期烟酒及辛辣食物有关,常兼咽干咽痒、灼热等症状。

此外,肺胀与咳嗽、哮喘的鉴别;肺痈与痰饮咳嗽、肺痿的鉴别;腹满需与痞满、胸痹鉴别;反胃呕吐与噎嗝、反胃的鉴别等等都是运用此种鉴别方法。

证与证的鉴别诊断

1.《金匮要略》中证与证的鉴别诊断法。

同一种病,因人的体质、感邪的轻重、兼夹其他病邪的性质或饮食、生活习惯等的不同,在不同的人或同一个人的不同的病程中表现的症状、脉舌也不一样,这就须作出鉴别诊断。不同的病可产生相同症状,究竟是此病还是彼病须鉴别。一个病有无兼表、兼里,兼食滞、气滞、瘀血等也须作出鉴别。《金匮要略》中对这些鉴别方法特别重视。《金匮要略》将每一病分为多种类型,不同类型其症状脉象不同,病机有别,故施予不同方药。同一胸痹可分为瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证;同一证型又有不同治法,如“胸痹心中痞,气结在胸、胸满胁下逆呛心”,就有枳实薤白桂枝汤和人参汤证的不同,这些不同方所治之证必然有差异。像此类的鉴别各篇皆可见,须作出鉴别诊断后方能选方用药。

另外,仲景善于利用一个反字强调鉴别时辨证的要点。例如痉病本应有项背强直之证,原文中“太阳病无汗反恶寒者,名曰刚痉”。用“反恶寒”三个字来说明要与发热汗出不恶寒的柔痉相鉴别,恶寒与不恶寒是鉴别刚柔的要点。呕吐哕下利病中,“呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也”。提出呕家口渴为饮邪外出,今反不渴,饮仍停于内,以一“反”字强调饮邪去与未去的鉴别要点。

以上为《金匮要略》中有关证与证鉴别诊断内容,因篇幅所限不能尽举。

2.在《金匮要略》中十分强调证与证的鉴别诊断的临床应用。包括证型之间、症状与症状的鉴别。临床特别要重视同一病名之间的不同证型要做好鉴别诊断,其方法主要有两点:

(1)以主症或其中一症的特点进行鉴别。例如胃痛或腹痛。隐痛多属虚证;胀痛为气滞;刺痛为瘀血;喜按或餐后痛减多属虚证;拒按或餐后加重者多属实证;喜温为寒证,恶热为热证等等。

(2)从两个或两个以上的症状综合分析进行鉴别。如呕吐一病,若一女性每逢月经来潮前开始发作呕吐,并逐渐加重,伴有头晕、精神紧张、烦躁易怒、全身乏力、时有便稀、舌质淡、苔白微黄、脉细数等症。此治疗若以化痰和胃,选二陈汤加竹茹、黄连清胃以止呕则无效。应用干姜黄芩黄连人参汤则呕吐立止。因其本是一个肝郁化火,从经前病发(因经前气郁血滞)及头晕、精神紧张、烦躁易怒,可知肝气横逆犯胃,脾胃虚寒从全身乏力见一端,治应予清肝之芩连清泄肝火,干姜、人参以温脾散寒止呕,故呕吐立愈。

综上所述,《金匮要略》在鉴别诊断方面有许多值得我们进一步研究的地方。