哮喘证治经验谈

国医大师 周仲瑛

重视脏腑相关的整体治疗

哮喘病位在肺系,与脾肾密切相关,如脾不能运输水津,肾不能蒸化水液,均可致津液汇聚成痰,上干于肺,成为发病的潜在病理因素。饮食不当者病源于脾,而素质不强者则多以肾为主。因此,痰哮重在治脾以杜痰源,虚哮主在治肾以清痰本,发作期邪实者以治肺为要,缓解期正虚为主者当调补脾肾,且尤应以补肾为要。因肾为先天之本,五脏之根,精气充足则根本得固,可以减轻、减少直至控制其发作。肺脾气虚可用六君子汤、玉屏风散、桂枝加黄芪汤;肺肾两虚可用生脉地黄汤、金水六君煎、金匮肾气丸。

肺与大肠相表里,肺气肃降则大肠传导功能正常,腑气通畅又有助于肺气的清肃下降。若痰热壅肺或痰浊阻肺,肺气不降,则腑气不通;或因厚味积热,腑实热结,上干于肺,肺失肃降,而致喘逆胸满、腹胀、便秘、舌苔黄燥、脉滑实者,又当泻肺通腑,釜底抽薪,选用大黄、全瓜蒌、芒硝、枳实等,方如厚朴三物汤、礞石滚痰丸;若属痰浊壅肺,痰稠质黏,胸高胁胀,舌苔厚浊者,可予控涎丹。腑气通畅,痰浊下泄,肺之肃降功能自复,此即“脏实泻其腑”的方法。

肝肺升降相因,如忧思郁怒,肝失疏泄条达,气机郁滞;或肝郁化火,津凝成痰,痰阻气道,而致肝升太过,肺降不及,肝气侮肺,肺气上逆,发为喘哮。症见呛咳,干哮,痰少而黏,胁肋胀痛,心烦,咽干,口苦,舌红苔黄,脉弦数;女子多发于经产,表现为经行不畅者,治当疏利肝气,清肝肃肺,可用四逆散、泻白散之类。

肺朝百脉,助心治理调节血脉的运行,肺虚治节失职,久则肺心同病,而见气短息促,呼多吸少,心慌动悸,烦躁昏蒙,汗出肢冷,肢体浮肿,面青,唇甲青紫,脉细数不清,或叁伍不调,舌质青暗,苔白滑;甚则在肺肾两虚不能主气、纳气的基础上,因肾阳虚衰不能温养心阳而致心肾阳虚。

祛风化痰法治哮与抗过敏的相关性

风邪具有“善行数变”的特性,故起病多快,病情多变,如哮喘病人起病突然,倏忽来去,时发时止,发前咽痒、喷嚏、流涕明显;或见肌肤风团疹块,喉中如吹哨笛,或痰涎壅盛,声如拽锯者。病属风盛痰阻,风动痰升之证。临证当辨风与痰的偏重,如见喘急痰涌,胸满不能平卧,咯痰黏腻,舌苔厚浊者,又属以痰为主。

风邪致病者,有肺风、脾风之异。肺风为痰伏于肺,外感风邪触发,如吸入花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等,表现有上呼吸道过敏症状。脾风为痰生于脾,饮食不当触发,上逆干肺,多由进食鸡蛋、鱼虾、海腥等发物引起,如《证治要诀◦发丹》说:“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风等物,才食则丹随发,以此见得系是脾风。”据此不难理解饮食过敏所致的脾风既可引发瘾疹,亦可发为哮喘,临床即常见到因过敏所致的皮肤湿疹合并哮喘者。

中医之祛风药,寓有抗变态反应作用者颇多,从辨证结合辨病而言,如麻黄、苏叶、防风、苍耳草等,特别是虫类祛风药尤擅长于祛风解痉,入络搜邪,如僵蚕、蜕蝉、地龙、露蜂房等,皆为临床习用治哮之药。若痰浊偏重,可用三子养亲汤加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。

麻黄治哮的临证应用

古今治哮方中,麻黄的使用频率约为58.6%,为哮喘用药之首,因麻黄既善于宣通肺气,又长于降逆平喘,改为宣肺平喘的首选药物。因其辛温,功用主在宣肺平喘,发散表邪,故适用于寒实肺闭之证。

常用于治哮的麻黄类方中,寒哮有射干麻黄汤、小青龙汤;热哮有定喘汤、越婢加半夏汤;寒包热哮有小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤;痰哮有麻杏二三汤(三拗、二陈加诃子、茶叶)、华盖散(三拗、桑皮、橘红、赤苓)等,表明麻黄治哮总以实证为宜。

麻黄配石膏 辛凉宣泄。外解在表之风寒,内清肺经之郁热。适用于表寒里热之“寒包火”证。

麻黄配黄芩 清宣肺热。既可宣通肺气,又能清热化痰。适用于痰热郁肺,肺失宣降之证。

麻黄配葶苈子 泻肺祛饮,宣泄肺气。适用于痰饮壅实,水气停滞所致之喘满痰涌。

麻黄配大黄 宣上导下。适用于肺胃热盛,痰热互结,腑气不通,肺气上逆之喘咳。

麻黄配细辛、干姜 温肺化饮。适用于风寒束表,水饮内停,上迫于肺,肺失宣降之证。

麻黄配五味子 散敛结合。既可宣肺平喘,又能敛肺降气。适用于肺虚气逆,肺失宣降之证。

麻黄配熟地 滋肾平喘。适用于肺实痰壅,肾阴耗损,肺气上逆,肾虚不纳之证。

麻黄配黄芪 一散一固,宣肺平喘,益气固表。适用于寒痰阻肺,肺气虚弱,肺失宣降之证。

另一方面必须指出治哮未必尽用麻黄,如纯虚无实,或虚多实少,经投麻黄而少效者,不可再予。如久用或应用不当,可有耗气伤阴之弊。

临床特别要注意掌握其禁忌证:①头额汗出清冷,心悸喘促,气息短促微弱,有喘脱征象者。②痰少而黏,不易咯出,咽干,手足心热,舌红,苔少或光剥,脉细数等真阴亏损者。③平素肝阳上亢者。(本文内容为节选)