可塑性跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折疗效观察

汤 辉

（益阳市人民医院骨科，湖南 益阳 413001）

跟骨骨折是足部的常见损伤，多为高处坠或车祸致伤。跟骨是人体的负重骨，对于行走至关重要。对于骨折复位要求高，处理不当或骨折复位不良将致严重的后果。患者常遗留患足疼痛、扁平足等后遗症，且晚期多出现创伤性关节炎并发症[1]。益阳市人民医院自2006年6月至2009年11月采用可塑性跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折37例均取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例45足，男性29例34足，女性8例11足。年龄18～63岁，平均39.6岁。高处坠伤29例，车祸伤8例。按Sanders[2]分型，Ⅱ型12足，Ⅲ型31足，Ⅳ型2足。

1.2 手术方法

本组病例均采用硬膜外神经阻滞麻醉，单侧患者取健侧卧位，双侧患者取俯卧位。采用足跟外上方“L”行切口，切口转弯处呈弧形，以防皮瓣缺血坏死，紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离，切口足够暴露距下关节、跟骨关节，注意保护腓骨长短肌腱、腓肠神经。距骨下关节外后缘，用2.0cm克氏针两根分别钻入腓骨、舟状骨，距骨外侧颈部，将皮瓣及腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙后外侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起骨折塌陷，翻转的关节面，把外侧壁骨块呈书状翻开，直视下将关节内骨块，按跟骨的解剖形态进行复位，同时将一根精克氏针经跟骨结节处钻入撬拨，使足跖屈复位，恢复跟骨的前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler和Gissane's角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对内挤压复位，恢复跟骨的高度。对于跟骨缺损大者取自体髂骨或同种异体骨植骨。骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑性跟骨钛钢板固定。然后用C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面平整满意后，关闭切口。术野常规放置引流管并接负压引流、加压包扎，术后患肢小腿石膏托外固定足中立位。术后当引流液24h＜30mL时拔管，常规使用抗生素及脱水药3～5d。术后指导患者患肢功能锻炼。24h后足趾被动活动，48h后趾及腓肠肌主动活动，适当进行踝关节抗阻力屈伸运动，避免足部长期不运动肌腱挛缩粘连。定期复查X线，根据X线骨折愈合情况，决定部分负重和完全负重时间。

2 结 果

本组病例37例45足均得到随访，随访时间为10～16个月，平均24个月，术后X线结果显示骨折全部愈合，钢板内固定无松动、折断，足外观正常，行走时灵活，无疼痛。按Marylangfoodscore评分标准[3]，优28足，良15足，可2足，术后2例皮缘局限性坏死，经换药1个月后自愈，术后X线Bohle角31足＞35°，14足＞30°。

3 讨 论

跟骨复杂的几何形态决定骨折的复杂性，跟骨骨折中影响的重要因素是关节面的完整程度和移位情况。跟骨骨折治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面的平整，重点在于恢复距下关节面的对位关系和跟骨结节畸变而塌陷的关节面，但骨折块又往往最难处理，非手术治疗难以矫正畸形。

3.1 手术适应证与手术要点

跟骨骨折的预后取决于骨折的严重程度也与良好复位和可靠的内固定密切相关。本组Ⅱ～Ⅳ型骨折均采用切开复位可塑性跟骨钛钢板内固定术，其中3例骨缺损较大的进行植骨填充。手术中除要遵循无创技术外，术中要尽量保留外侧壁的完整性，并向内挤压使之复位，恢复跟骨原有的宽度。若复位后感觉跟骨中间骨缺损较多或估计固定后有明显的强度问题，则可以行自体植骨或人造骨填充。术中复位时，避免骨折块成为游离骨块，不可随意摘除游离骨块。术中跟骨双侧挤压，纠正跟骨变宽畸形，尤其外踝部位，预防外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎。植骨时注意外高内低，纠正跟骨外翻[4]。

3.2 手术时机的选择

跟骨周围软组织覆盖少，手术的主要并发症为局部皮肤坏死感染。因此手术时机的选择很关键，本组患者其中2例皮缘局限性坏死，经长达1个月换药后治愈，我们认为在皮肤肿胀消退后作为手术最佳时机，术中分离时用刀贴骨分离，而不使用电刀，以减少皮瓣血供损伤这样大大减少手术切口皮肤坏死，术后使用抗生素和脱水药，降低切口感染。

3.3 可塑性跟骨钛钢板的优点

可塑性跟骨钛钢板是根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，所以适用各种类型的跟骨骨折复位后固定；其厚度仅有1.5mm，固定时能紧贴复位的跟骨，具有适度的可弯曲性，能很好的满足跟骨外侧复杂的解剖结构，并可以根据骨折类型的需要，而任意裁剪和纠正成形的钛板；且钛合金材料的组织相容性好，反应小，可降低感染率。

4 结 论

本组病例术后X线结果显示骨折全部愈合，钢板内固定无松动、折断，足外观正常，行走时灵活，无疼痛，取得满意的临床疗效。故我们认为手术切开复位，可塑性跟骨钛钢板治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是一种有效的治疗方法。

[1] 陆裕扑,胥少汀,葛宝丰等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社,1991：721.

[2] Sanders R.Intra-articular fractures of the calacaneus present state of the art[J].J orthop Trauma,1992,6(2)：252.

[3] Sanders R,Forbin P,Dispasqual T,et al.Operetive treatment in nodisp laced intra-articular fracture results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290(1)：87.

[4] 朱伯通.骨科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2000：390.