严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床护理

刘 娜

（白城中医院，吉林 白城 137000）

严重胸部创伤后因肺组织在骨性的胸廓中冲撞、扭曲及旋转，易导致广泛的肺水肿，造成肺细胞的损伤，表面活性物质缺失和通气-血流比例失衡，形成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。胸部创伤并发ARDS病死率高达50%～70%。吉林省白城市中医院自2000年～2010年共收治严重胸部创伤ARDS患者36例，采用一系列精心的护理措施，得到了良好的效果。现将护理体会总结如下。

1 了解早期临床特点，做好护理观察

ARDS危及生命且病情发展快。因此，早期发现并及时处理极为重要，尤其是严重胸部创伤的患者发生的比例较高。在此期间，责任护士要做好临床护理观察，重点监测血气分析及生命体征的变化，及时提出护理问题。如患者出现呼吸困难、烦躁不安等症状，普通给氧情况下动脉血氧分压下降到70mmHg以下并排除气道阻塞、心脏损伤后心功能不全等原因外，应注意是本病的早期表现，及时通知医生采取有效的抢救措施，并立即插管行机械通气。

机械通气时，气管插管应妥善固定，避免气管导管上下移动，刺激、损伤气道粘膜，防止导管脱出。经口插管的患者应选择适合的牙垫，避免患者咬管，同时用两条胶布交叉固定，并用两块3M胶贴分别贴于面颊两侧的胶布上，既利于观察，还可防止因患者的汗渍及面部油脂浸渍胶布，导致固定不牢。

2 根据严重胸部创伤后引起肺水肿的病理改变，做好补液护理

严重胸部创伤对机体是一种强烈的刺激，使肺平均动脉压和肺毛细血管压升高，血管壁通透性增加。液体大量渗出，甚至渗入肺泡腔内，成为ARDS特征性的肺水肿。

早期应大剂量短程应用肾上腺皮质激素，减少炎症渗出，减轻肺微循环的病理改变。正确补液，准确记录液体出入量，严格掌握输液速度是此期护理的重要内容。输入时滴速应慢。晶体液与胶体液以2∶1为宜。

早期应输晶体溶液，因当时肺毛细血管通透性增加，输入胶体溶液可加重间质性肺水肿，后期可根据病情需要给予血浆、白蛋白胶体液，以提高胶体渗透压，促进肺水肿的吸收。

3 机械通气的护理

ARDS患者及早行机械通气是抢救成功的重要环节。应用呼吸机辅助呼吸可以增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡萎陷及小气道闭塞，改善通气./血流比例，减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡内渗出，明显提高动脉氧分压。PEEP应逐步增加。一般用5～10cmH2O，调节吸气呼气流速之比为1∶2左右。

随着PEEP的增加，胸腔内压增高，静脉回心血量减少；增高的胸腔内压和膨胀的肺压迫心脏，影响心脏的舒缩功能。

在使用呼吸机期间，应严密监测生命体征变化，设立呼吸机报警极限，勤听呼吸音。注意观察胸廓起伏程度，同时保持呼吸管道、气管套囊良好，不发生漏气，定时检测血气，以保证呼吸机的有效使用。当其临床症状和通气功能得到改善，氧分压维持在60mmHg以上，自主呼吸完全恢复可考虑终止PEEP通气。

4 呼吸道的湿化和吸痰

保持呼吸道通畅、解除气道组赛，是抢救ARDS的重要措施之一。由于气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡黏膜，使其干燥、充血、分泌物蓄积；另外，应用PEEP后，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此，应定时呼吸道湿化和吸痰。

5 防止感染

对此类患者要积极防治肺部感染，以免加重ARDS，呼吸道的管理对防治肺部感染非常重要，一定要勤翻身、叩背、湿化、吸痰。

因入侵性置管（胸腔闭式引流管、气管插管等）时间长，在护理操作过程中，要严格无菌技术操作，预防各环节的感染。

对已有肺部感染者，根据细菌培养和药敏试验选用高度敏感的抗生素，大剂量联合使用。同时做好口腔、皮肤、泌尿道的护理。

6 加强营养支持

在呼吸机支持时间、静脉用药时间长，绝对卧床时间明显增加，患者几乎不能活动，生活完全不能自理，因而胃肠道恢复较慢，加之ARDS患者处于高代谢状态，故应尽早给予强有力的营养支持。

对于使用呼吸机超过72h仍不能拔出气管插管者，最好是在肠道内补充营养，不能耐受鼻饲者，须深静脉高营养。

拔除气管插管后即可拔除胃管。进食高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，饮食注意个体化、多样化，少量多餐，以达到增进热量、刺激食欲的目的。确保能量供给，避免高分解代谢、维持水电解质平衡，在使用利尿剂时，应注意补钾。

7 心理护理

此类患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。此时，护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作中增加信心，减少焦虑和恐惧，积极配合在各项治疗护理前做好解释工作，注意语言温和，态度和蔼，适时握手沟通，使患者时刻感到医护人员就在身边，以增加患者的安全感。

综上所述，严重胸部创伤并发 ARDS的患者伤情重、变化快，早期发现和及时处理十分重要，及时行呼吸机辅助呼吸是救治的重点。强调护理人员严密观察病情变化，了解早期ARDS的临床特点，合理使用呼吸机，及时解除气道阻塞，保持呼吸畅通，为进一步治疗提供有利条件。