足月顺产后腹部卒中一例

周红丽 郑云英 汪燕

(厦门大学附属厦门市第一医院 福建厦门 361003)

1 临床资料

孕妇,女,28岁,已婚,因“停经38+1周,下腹痛伴阴道流水1h”为主诉于2009年1月30日06:15入院。LMP:2008年5月5日,EDC:2009-02-12。建卡,产检5次。既往乙肝小三阳,1-0-0-1。入院诊断:(1)G2P1宫内妊娠38+1周LOA单活胎;(2)乙肝病毒携带者。入院后经待产,产程顺利,于2009年1月30日10:45顺娩一男性活婴,羊水清,胎盘及胎膜娩出完整,宫缩佳,产后2h共出血约300mL(计血盆测量),生命征平稳。产后第3天(2009-2-2,01:00),患者排便后突感全腹痛,以中上腹痛为主,疼痛难忍,呈持续胀痛,无呕吐,无腹泻。查体:BP150/80mmHg,神清,痛苦面容,心肺无异常,左中上腹压痛,有反跳痛。急查血常规WBC10.71g/L,N72%,HGB86g/L,PLT235g/L,入院时血常规WBC9.4g/L,N64%,HGB102g/L,PLT147g/L,急请外科会诊,考虑腹痛待查:急性胰腺炎不能排除,以654-II 10mg肌注解痉,腹痛不缓解,血压渐下降,仍有全腹痛,复查血常规WCB11.4×109g/L,N76%,HGB52g/1,PLT176×109g/L,急诊生化正常,腹部立位平片回报腹部肠管积气,彩超:产后子宫,宫腔内低回声团块(考虑血凝块可能),胰腺增大,腹腔积液,左骼窝深约40mm,右骼窝深约36mm,肝肾深约7mm,肝胆胰脾双肾未见明显异常。血尿淀粉酶回报正常。急诊CT报告:肝胆胰脾肾未见异常,腹腔积液,两侧胸腔少量积液。粪便OB试验阴性,腹腔穿刺抽出不凝血。考虑腹部卒中,心电监护监测生命征,分次输入浓缩红细胞5U及血浆400mL,禁食,赛洛克点滴抑酸及抗炎补液治疗。输血结束后复查血常规WBC10.8×109g/L,N80.4%,HGB85g/L,PLT230×109g/L,腹痛缓解,查体:血压波动于90～112/59～85mmHg,脉搏88～98次/min,呼吸19～20次/min,血氧饱和度100%,腹软 ,压痛和反跳痛较前减轻,移动性浊音阴性,宫底脐下2指,收缩好,阴道流血少,暗红色。复查盆腔彩超提示产后子宫,宫腔内等回声团快(考虑血凝块可能),腹腔积液,脾前深约9mm,左骼前深约13mm,右骼窝深约23mm,左侧胸腔深约7mm,右侧胸腔深约9mm。2009年2月5日复查血常规WBC11.6×109g/L,N74.4%,HGB90g/1,PLT291×109G/L。产后6d,下腹部无压痛、反跳痛,病情痊愈出院。出院诊断:(1)G2P2宫内妊娠38+1周LOA单活胎分娩;(2)腹部卒中;(3)乙肝病毒携带者;(4)应激性溃疡。患者于产后2个月再次住院,行腹腔镜探查,腹腔内未见明显异常,并行双侧输卵管结扎术,术后慢性肝炎急性发作转感染科治疗。

2 讨论

腹部卒中(Abdominal Apoplexy)是一种以腹腔内或腹膜后动脉分支自发性破裂出血导致腹内出血,以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主要表现的一种急腹症。腹部卒中的女性患者常见于妊娠和产褥期,可能与内分泌变化有关。1909年Barber首先报告1例女性患者,系产后第2天出现自发性腹腔内出血,当时术中未找到出血点,考虑出血来自盆腔血管。

2.1 腹部卒中的出血部位

以腹主动脉第2、3级分支如胃左或胃右动脉、结肠中或左动脉、胰十二指肠动脉,肝动脉、脾动脉、肾动脉等也很常见。子宫静脉、子宫阔韧带静脉、子宫卵巢静脉以及胰腺静脉亦可破裂出血。出血的严重程度和受累血管的部位、管径粗细、裂口大小、出血速度密切相关。

2.2 临床表现

这种病例的表现往往是非特异性的,可以以胸痛、背痛、左前胸疼痛以及其他部位的疼痛为首发症状,Perea A等人总结了急性期的发病特点可以分为3个阶段:早期:腹痛的同时有相应的出血,疼痛最常发生于上腹部或中腹部,伴恶心、呕吐。血肿较小,临床症状不典型,血肿较大时,腹部触诊可扪到包块,腹穿阳性率低。潜伏期:可从几小时到几天,甚至数周,早期症状可继续存在或完全消失。此期出血量较少,体征和化验检查变化不显著。 临床表现不典型,易造成诊断困难。末期:腹痛突然加剧,出血量增多,休克明显,如抢救不及时,病死率高。

2.3 相关危险因素

腹部卒中不是一种独立性疾病,而是一组在临床上以腹腔内出血为表现的综合征。这组病例的发现往往依赖于剖腹手术,病因尚不清楚,目前研究发现,原发性高血压、门静脉高压等是该病的重要危险因素。腹腔血管发育异常或先天性缺陷、妊娠与内分泌及炎症均可能与此类病例有关。

腹部卒中临床上少见,孕产妇发生腹部卒中的更是少见,我们能够查到的国内资料只有5篇8例,为剖腹探查后诊断。此病可发生在早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠、顺产后3周以内的任何时间。本病确诊率低,病情严重,发现有腹腔内出血,目前首选治疗方法是尽快剖腹探查,本例患者顺产后3d发生,与突然改变体位有关,出现腹痛、血压下降,疑有腹腔内出血,未冒然开腹,经过输血及积极抗炎对症保守治疗后好转,效果满意,病情痊愈出院,术后2个月探查腹腔中未见明显异常,恢复良好。