探讨规范护理文件书写对规避医疗纠纷的意义

2011-02-10范伟娣

中国医药指南 2011年34期

范伟娣

（江苏省无锡市惠山区堰桥医院护理部，江苏无锡 214174）

随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强，人们在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。对于医院而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，最直接、最有效的证据资料就是我们在实施医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件，因而如何规避医疗纠纷的发生及规范病历书写是每一位医务人员直接面对及需重视的问题[1-3]。本文旨在通过探讨护理文件书写过程中出现的问题为规避医疗纠纷提出改进建议，以确保医疗护理及患者的安全。

1 讨论

护理病历书写实施过程中存在的问题：

1.1 体温单记录不准确、不全

①体温单与护理记录不一致，同一时间内体温单的T、P与护理记录的数据有出入，如腹泻及消化道出血等患者大便次数的统计与护理记录不符。②患者外出，但体温单仍有生命体征的记录。③出院时间与实际不符，尤其是夜间自动出院的患者，出院的时间往往与患者实际离院的时间大相径庭，甚至已死亡的患者在隔日还有生命监测的现象。④体温单采集的数据不准确：如昏迷患者测绘的是口腔温度，房颤的患者在同一时段的脉搏记录比护理记录的心率数值高等。上述此类现象使病案的客观性、准确性受到质疑，影响了病案在纠纷中的证据作用。

1.2 医嘱单记录不全、记录错误

较突出的是临时医嘱签名问题。①同一执行人签名的笔迹五花八门。②临时医嘱执行者签名不及时并未按规范谁执行谁签名；护士对自己没有权限执行的医嘱或未参与的医嘱如腹腔穿刺、胸腔穿刺等也签名。③出现有检验医嘱但无检验结果或有检验结果无医嘱的现象，导致在出现医疗纠纷时因证据不足或前后矛盾等现象出现举证不能，使自己处于被动。

1.3 护理记录内容不准确、不严谨、不完整

①记录内容的不细致、不能动态地反映疾病演变过程，记录时随心所欲，如腹痛患者使用止痛药后无观察记录，缺乏连续性。②记录不准确、文字过于简单，缺乏具体的数据记载，记录时不认真评估患者，有想当然及杜撰的现象如脑梗死患者记录中只有肢体活动障碍无肢体肌力的评价更有甚者将左右肢体写错。③记录时不认真不仔细，记录中出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等现象尤其是关键字的书写错误、不清楚导致书写内容不准确，甚至错误。其实在记录过程中必须详细、完整，不忽略每一个小细节。有时就因为个别护理人员的疏忽漏记了一两个数值或随意撰写，使医治行为出现过错，导致医疗事故的发生，而医院在诉讼过程中也可能因此举证不能而处于极为不利的境地。

1.4 护理记录不及时，没有养成及时记录的习惯

如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该有的内容空缺，医院就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没有过错，在处理纠纷时将处于十分不利的位置或要承担过错责任；记录与医师不符，在记录的过程中尤其涉及到医护双方都有记录时缺乏沟通导致。

1.5 病历记录过程中的涂改现象

作为医疗纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧，因为不规范的涂改给人一种不真实或想隐瞒的感觉，一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。

1.6 上级护士疏于对实习和试用期护理人员书写病历的审核、签字

卫生部《病历书写基本规范》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。这意味着上述人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医务人员审核签名才具备法律效力的，如果不及时签名，一旦该病历作为举证书证是，是不具备法律效力的，从而使医院处于不利的地位。

1.7 护患沟通及签名不及时

在实际工作中我们的护理人员已经惯于原先重治疗、轻沟通的工作方式。其实，据调查在现阶段的医疗纠纷中有70%～80%的案例是因沟通不到位造成的。同时《侵权责任法》也明确了医务人员在实施诊疗活动过程中有告知的义务，患者有知情同意及选择权，必要时要有书面的同意。如果实施的诊疗活动过程中出现不良的后果，而又未事先予以告知、沟通的话，很容易将自己放置于纠纷中。

2 对策

2.1 增强护理人员在护理文件书写中的法律意识

护理文件书写是护理人员对护理活动过程中对患者出现健康问题时采取的护理措施和效果观察的真实记录行为，是反映患者病情、为医师提供诊断、治疗提供参考依据的文字证据。当发生医疗纠纷时，整个医疗活动已经完成，病历却客观真实存在，同时根据《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任，这使得病历作为证据的地位越来越重要。另外，医院与患者发生纠纷时，一些患方会请专家依据病历记录，逐一推敲，期间任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可以对医院及医务人员本人带来麻烦。更重要的是法庭在处理此类案件时，只注重文字依据，只有文字记录才具有法律效力。因此如果我们还停留在原先的重治疗、轻书写、淡法律的观念里，不仅会让自己的努力付诸东流，还将会为此付出惨痛的代价。

2.2 加强业务培训，提高护理人员自身素质和业务水平，熟练掌握护理书写要求和规范

护理部建立并实施护理人员培训制度，定期对不同层次护士进行考核。尤其对新护士，在上岗前开展护理文件书写的规范化培训，进入科室后由带教老师再给予重点指导，不断提高临床护理文件书写水平，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。护理部及科室定期组织“三基”、专科护理常规、操作规程等培训，通过培训指导，提高护士的护理文件的书写能力。