胆总管黏液囊腺瘤的影像学诊断

马淑萍 郭佳辉 钟赞丽

（通化市人民医院，吉林 通化 134001）

胆管黏液囊腺瘤是新近被认识的一类胆管肿瘤，恶性程度相对较低；随着影像诊断技术的发展，近年来肝内胆管黏液囊腺瘤报道增多，但是发生于胆总管的黏液囊腺瘤很少有报道[1]；本文在复习文献的基础上，对我院经手术和病理证实的2例胆总管黏液囊腺瘤的影像学表现进行分析，以其提高临床诊断的认识。

1 临床资料

病例1：患者女性，70岁；胆结石行胆囊切除术后27年，因腹痛、黄疸入院。以右上腹痛为主，呈持续性隐痛，无放射痛，无恶心、呕吐、腹泻。B超显示肝内外胆管重度扩张，提示胆总管下端占位性病变；MRCP显示胆总管重度扩张，MRI平扫及增强扫描未发现胆总管下端确切占位性病灶及异常强化信号病灶；ERCP显示大乳头处可见自胆总管经十二指肠乳头部流进十二指肠的黄色透明样胶冻物质；切开乳头部向胆总管内注入碘造影剂，胶冻样物质未见显影；ERCP结束后立即行胆总管5mm层厚及间隔的薄层MSCT扫描发现胆管壁不规则增厚强化；造影剂逐渐渗入病灶内部；MPR像可见胆总管边缘呈不规则锯齿状；梗阻远端胆管呈不规则状截断，病灶内部不均匀性轻度强化改变。

病例2：患者男性，65岁。因右上腹入院。无黄疸、无恶心、呕吐、腹泻。B超发现胆囊多发结石、肝内外胆管扩张；MRI平扫及MRCP显示胆总管重度扩张，增强扫描未见到胆总管下端确切占位性病灶及异常强化信号病灶；行胆囊切除+胆总管探查+“T”型管引流术，术中见胆总管内有胶冻样物，胆总管未见结石和狭窄，术后黄疸消退。随后“T”型管出现多次堵塞伴间歇性黄疸，经“T”型管冲洗抽出胶冻样物。“T”型管造影显示胆总管中段充盈缺损伴中上段胆管扩张。ERCP显示胆总管呈囊性扩张，以取石网篮及球囊反复清理胆总管，流出大量白色胶冻样物，未发现结石影；行胆总管内支架植入术，患者症状缓解。

2 讨 论

黏液囊腺瘤是一种具有分泌作用的良性肿瘤，分为单纯黏液囊腺瘤和多囊黏液囊腺瘤，临床以卵巢黏液腺瘤和胰腺黏液腺瘤多见[2]胆管粘液性囊腺瘤是一种少见的肝脏囊性肿瘤；占肝内非寄生虫性囊性肿瘤4%～6%；以肝内胆管黏液囊腺瘤为主；胆总管黏液囊腺瘤罕见[3]。病因尚不明确。大多数学者认为属先天性疾病，是由胚胎生长时一些异常管道的炎性增生或梗阻造成液体潴留形成[4]；有学者认为与胚胎期前肠残余或异位卵巢组织有关；也有报道认为本病发病与口服避孕药物有关。腔内液体通常为清亮黏液，有内出血或恶性变者为血性液体；内壁上皮细胞是立方或柱状细胞，具有分泌功能，如细胞增生明显，可形成乳头状囊腺瘤。上皮下基质增厚，内含血管、神经、脂肪和平滑肌等间质组织。

80% ～85%为女性患者；年龄在45～50岁左右，胆管黏液囊腺瘤发生的位置是可变的，常常位于肝右叶，6% ～15%的病例发生在肝外胆管[5]。本文所收集到的1病例发生在左肝内胆管并累积到胆总管；1例发生在胆总管。

MRCP可以显示扩张的胆总管；MRI增强扫描可以明确胆总管下端梗阻性病变及十二指肠壶腹部病变；ERCP不仅可以直观显示扩张的胆总管外；有时还可以发现胶冻样液体自膨大的十二指肠乳头溢出等特征性表现；ERCP后行MSCT薄层增强扫描不仅可以进行MPR技术重建显像，从不同角度显示病变在胆总管内的生长形态；更有价值的是可以显示逐渐强化的肿瘤病变，并测取CT值。本病单独凭借MSCT、MRI、MRCP、ERCP等影像检查对胆总管黏液囊腺瘤的诊断均具有片面性；需注意避免仅满足于胆总管扩张的诊断，而乎视对胆总管内部病变的检出。联合应用MSCT、MRI、MRCP、ERCP可以避免漏、误诊的发生，有利于指导临床。

本病主要与先天性胆总管囊肿及胆总管下端梗阻性病变进行鉴别。先天性胆总管囊肿一般多见于女性，婴幼儿多见；成人占15%～20%。影像学多表现肝外胆管的囊状或梭状扩张；肝内胆管轻度或者不扩张。由于成人的胆总管囊肿并发胆系肿瘤的可能性较高，对于每一例成人胆总管囊肿的病例，或囊肿未全部切除的病例，CT或MRI检查都要注意观察胆道，胆囊，胰腺有无异常，不局限于胆总管囊肿的诊断，与ERCP检查相结合，将是安全，有效的。胆总管下端梗阻性病变（主要包括结石、胰头癌和胆管癌）胆总管结石MRCP显示胆总管内圆形/类圆形充盈缺损，呈长T1短T2信号，或者稍强信号。胆管癌则表现为以胆管为中心的软组织肿块，梗阻近端的胆总管呈鸟嘴样狭窄或者截断征象；MR及CT增强扫描呈偏心性狭窄强化。胰头癌则表现为胰头肿大或肿块，远段胰管扩张；胆总管受侵截断、狭窄或移位，近侧胆管扩张。

[1]李清龙,黄生福,范文涛,等.胆管黏液性肿瘤诊治体会：附5例报告[J].中国普通外科杂志,2004,13(8)：639-640.

[2]Rooney TB,Schofer JM,Stanley MD,et al.Biliary cystadenoma of the gallbladder[J].AJR Am J Roentgendol,2005,185(6)：1571-1572.

[3]Florman SS,Slakey DP.Giant biliary cystadenoma： case report and literature review[J].Am Surg,2001,67(7)：727-732.

[4]Zinner,M J,秦兆寅.梅氏腹部外科手术学[M].10版.西安：世界图书出版公司西安分公司,2000：1595-1596.

[5]Liaño AD,Olivera E,Artieda C.Intrahepatic mucinous biliary cystadenoma[J].Clin Transl Oncol,2007,9(10)：678-680.