汤一新主任中医师从肝论治功能性消化不良经验

刘 斌

（四川省乐山市中医医院，四川 乐山 614000）

汤一新主任中医师，享受国务院津贴专家，中国胃病协会副会长，国家级名中医。从事中医医疗、教学和科研工作四十余年，专注研究脾胃病三十余年。汤老有扎实的理论基础及丰富的临床经验，尤长于中医脾胃病的治疗，现将其从肝论治功能性消化不良经验略述如下。

1 概 述

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）系指除外了器质性疾病而见有持续性和反复发作性上腹部疼痛、食后饱胀、嗳气、早饱、厌食、恶心等上腹部不适症状的一组临床症候群。罗马标准Ⅲ型定义：符合以下一项或多项：餐后饱胀、早饱，上腹痛，上腹部烧灼感，无可能解释症状的器质性疾病证据，过去3个月内出现症状，且诊断前症状应出现不少于6个月。功能性消化不良是消化科常见病，国外统计FD占胃肠病患者发病率的20%～40%[1]，大多数学者认为 FD不是一个明确的单一的疾病过程，而是包括多种不同机制和多因素所致的综合征，且没有器官或结构上的异常被发现来解释这些症状的出现[2]。一般认为 FD的病因及发病机制与胃肠动力紊乱、内脏感觉异常及精神心理因素有关，尤其心理社会因素与FD的关系日益受到重视[3]。

1 中医病因病机

目前认为FD多属中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴，多由情志失调或感受寒邪或饮食失宜而诱发，导致肝失疏泄，胃失和降，脾胃气机升降失常，中焦痞塞不通。汤师非常重视心理因素和躯体疾病的关系，他强调对反复治疗不愈功能性消化不良患者发病因素中情志是致病的重要因素。《内经》《素问·举痛论》：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱……思则气结”。《素问·阴阳印象大论》说“人有五脏配五气，以生喜怒悲忧恐”；素问·宣明五气篇》也提出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，把精神活动与五脏功能相对应，将情绪与神志变化归为脏腑生理活动的表现，因而精神活动正常又是脏腑机能维持常态的重要保证。汤师认为《内经》从情志疾病的心理原因及心理和言行、表情上的反常变异方面对情志疾病作了细致的分析和分类。肝主疏泄，生理特点是升、动、散。其疏，可使气的运行通而不滞；其泄，可使气散而不郁。脾胃的升降调达是全身气机之枢纽，肝的疏泄功能正常，则全身气机畅达，脾胃升降才能保持平衡。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，横逆犯胃，胃失和降，则可发病，所谓“因郁致病”。或因饮食失调伤及脾胃，中焦气化失司，升降失常，终致肝气郁滞，疏泄失职，气机不畅，即所谓“因病致郁”。

3 辩证论治

现代医学已经证明功能性消化不良常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，对治疗FD有潜在的作用，因为可以提高5-HT的释放。但不良反应多，价格昂贵而制约了临床使用[4]。对于这样一种由生物、社会、心理等多种因素导致的疾病，配合多层次、多靶点的中医治疗更具优势，且得到越来越多学者的重视[5]。

在现代医家的辩证治疗中，辩证分型类型较多，如饮食停滞型、寒热错杂型、脾胃虚弱型、脾虚气滞型、湿热内蕴型、肝胃不和型等，在汤师临床辩证论治中，则更注重FD患者肝郁是造成久治不愈的重要原因，肝郁同时涉及影响多个脏腑，出现脾虚、肾虚、气郁化火，郁久伤阴、阴虚火旺等多种证型。治疗上虽有健脾、补肾、清火、化瘀、安神等方法，但调肝解郁是必不可少的重要环节。由此可见抑郁症与肝脏关系甚为密切，从调肝的角度治疗FD抑郁症具有一定的中医理论基础。

在治疗中汤师常将FD分为肝郁脾虚型、肝郁阴虚、肝郁气滞、肝郁湿阻4型辨证论治。

治疗原则：①疏肝解郁健脾，调畅气机。肝主疏泄作用还体现在情志的调节上。中医七情学说认为，七情乃人之常情，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃治”的保障。当肝脏维持正常的疏泄功能时，不但可以使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激，过急，过久，超越了肝的调节限度时，就会打破机体内在的平衡状态，出现肝失疏泄、气机逆乱，并造成一系列心身反应疾病。如《素问·举痛论》所言：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。总之，七情之病多责之于肝。虽然中医素有“心主神明”之说，但对于调控情志变化，尤其是情志变化引起的精神和躯体的各种症状，治疗的核心还在于调理肝的疏泄功能。 常选用疏肝理气方剂，如：柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散，丹栀逍遥散、小柴胡汤、龙胆泻肝汤等，常用中药如：柴胡、佛手、陈皮、枳壳、香附等。在临床应用中取得了非常好的疗效。②调畅情志，养心安神。李东桓说“心主神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺”。心主神的物质基础在于脾生血。脾胃的运化有赖于心阳的温运。汤师认为FD患者常在伴有性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素作为诱因导致消化不良症状，并且出现焦虑、抑郁情绪，常伴有失眠的精神症状，其原因主要在于“心”。补脾养心也为治疗FD精神症状的重要法则。如久郁伤神、精神恍惚、常悲伤欲哭者，宜养心安神，使用甘麦大枣汤等。若怔忡、健忘、心情烦躁、焦虑不安、失眠多梦者，多由思虑过度、劳伤心脾、心血不足、心无所养引起，宜归脾汤补养气血，养心安神。常用中药人参、茯神、石菖蒲、远志、枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、合欢皮等。③精神调护。在临床工作中，汤师还注重对FD患者的行为治疗，如暗示疗法，放松疗法等。汤师要求要多观察患者的精神状态，让他们对疾病有正确的了解，对他们不利于疾病康复的思想予以引导，对患者的要求，在不影响疾病治疗的情况下，尽量给予满足。FD患者因情志因素诱发或加重病情，往往不是一次忧思恼怒即可引起，而是长期反复的精神刺激，超过人体的调节能力而致病，所以医护人员要耐心询问，充分了解其各方面的情况，有的放矢，才能收到好的效果。一些患者由于长期患病，治疗效果欠佳，经济压力大，容易产生急躁、不安、失望，对这类患者，在认真诊治的同时，必须要有高度的同情心，关心体贴患者的痛苦，介绍一些医学常识，以解除其精神负担。所谓“恐胜喜”、“悲胜怒”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”，就是说在其情志过极时，可以激发另一种情志来平息它，如患者过分忧伤时，可以说些高兴的事或笑话，让患者欢喜，以帮助克服忧伤，增强战胜疾病的信心。FD患者有时需进行一些手术治疗或特殊检查。有些患者对手术或一些特殊检查的不了解，患者容易产生怕痛、怕有生命危险的顾虑。检查或手术前思想顾虑这重，不思饮食.夜不成寐.甚至最后拒绝进行，有的还可以加重病情。对这些患者应说明手术和各种检查的积极意义，也可请取得显著疗效的患者介绍亲身体会，以安定患者情绪，得到他们的密切配合，这对获得手术或检查的成功是十分重要的。精神调护实际上是一个耐心、细致的心理治疗工作，也是中医辨证施护的重要组成部分，它是通过医护人员言行举止的影响来减轻或消除患者痛苦的心理因素和行为习惯的方法反手段。中医学如能和现代医学结合起来，在胃肠病患者的精神调护，发扬辨证施护的特色，会大大有利于临床疗效的提高通过耐心的言语暗示，给予患者安慰、解释，鼓励。并现身说法，通过举例说明有效实例，改善患者焦虑、抑郁、失眠等状况，提高患者对治疗的依从性。

4 验案举隅

笔者跟随汤师门诊实习期间，遇到了许多FD伴有焦虑或抑郁患者，现举典型病例以作参考。

患者女性，35岁，教师。自诉上腹胀、嗳气3年余，伴乏力、失眠，无体质量明显减轻等“报警”症状。详问病史得知患者近年来因家庭变故，生活压力大，加之近期父亲因患胃癌而去世，常对自己得病感到担忧，害怕自己也患上癌症，曾去多家医院就诊，多次做胃镜检查均提示慢性浅表性胃炎，行大便常规、大便隐血、消化道钡餐及上腹部B超等检查均未见异常，曾服用“多塞平、帕罗西汀”等药物，自觉症状无明显改善，几经辗转来我院就诊。就诊时患者语言低微，情绪抑郁，舌淡苔白，脉细弱。结合患者实际情况，诊断功能性消化不良（FD）合并焦虑及抑郁症，根据其舌苔脉象汤师辩证属肝郁气滞型，治则予疏肝健脾，调畅气机，养心安神，予柴胡疏肝散加用茯神、远志、柏子仁等药物，同时给予精神调护，给患者说明该病不是癌症，不会有生命危险，保持心情开朗，转移对此病的注意力，规律饮食。服药1个月后诸症明显缓解。

[1]Witteman EM,Tytgat GN.Functional dyspepsia[J].Neth J Med,1995,46(4)：205.

[2]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome process[J].Gastroenterology,2006,130(5)：1377-1390.

[3]梁列新.功能性消化不良的心理社会因素研究[J].胃肠病学,2008,13(3)：125-128.

[4]彭丽华,梁浩.抑郁症与消化道功能性疾病[J].世界华人消化杂志,1999,7(7)：601-602.

[5]范萌.功能性消化不良的中医研究[J].中医研究,2007,20(11)：61-63.