老年肝内外胆管结石临床治疗方法的探讨

滕士峰

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

老年人全身机能储备降低且往往伴随多系统的慢性疾病，手术耐受力低，急性并发症发生率特别高，增加了疾病处理的复杂性和风险[1]，故年龄被确定为术后出现较高并发症发生率和手术病死率的独立指标。吉林省大安市中医院自2001年1月至2010年12月共收治203例60岁以上老年人肝内外胆管结石患者，探讨其外科治疗效果，以使该类患者得到较好的治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

203例肝内外胆管结石患者中，男性79例，女124例，年龄在60～82岁，中位年龄69.5岁；病程在6～35年，平均14.2年。从结石发生部位看，胆囊结石63例，左右肝管均有结石55例，单纯左肝管结石48例，右肝管结石37例，其中肝内胆管结石伴肝外胆管结石89例；合并急性胆源性胰腺炎13例，重症胆管炎27例，急性梗阻性化脓性胆管炎41例。术前有合并症168例，其中高血压、心脏病129例，慢性肺部疾病37例，糖尿病27例，其他疾病19例。所有患者中，24例有1～3次胆道手术史。将患者根据具体情况分为3组：保守治疗组44例，急诊手术组58例，择期手术101例。三组患者在性别构成、平均年龄、结石出现部位的比例和合并症发生率等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方式

保守治疗组采用中西医结合治疗；急诊手术组中，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流47例，胆囊大部切除5例，肝胆管切开取石+RouX-en-Y2例，胆囊切开取石胆囊造瘘4例；择期手术组中，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流52例，胆囊切开取石胆囊造瘘27例，肝胆管切开取石+RouX-en-Y22例。

2 结 果

2.1 治疗效果

保守治疗组中，采用中西医结合治疗，治愈7例，好转35例，死亡2例。1例因急性心肌梗死而死亡，1例在中药排石过程中出现病情加重需要手术治疗，家属对手术有顾虑，贻误手术时机，并发多器官功能衰竭死亡。

急诊手术组58例中，治愈17例，好转39例（带T管出院24例），死亡2例。1例因感染性休克而死亡，1例术后8d突发心肌梗死而死亡。

择期手术组治愈98例，治愈90例，好转10例（均带T管出院）。死亡1例，为术后原有肺部疾病加重呼吸衰竭死亡。

2.2 并发症的观察

术后发生并发症35例，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、急性心肌梗死和急性呼吸窘迫综合征等。其中，急诊手术组出现21例（36.21%），择期手术组出现14例（13.86%），两组在术后并发症发生率之间的差异具有统计学意义（χ2=10.72，P＜0.05），但围术期病死率比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

老年肝内外胆管结石急性发作时，治疗方法的选择应根据患者的具体情况区别对待。

对于病情重、局部体征明显、病情难以控制的老年肝内外胆管结石患者，为防止发生严重的并发症，经过6～12h短时间的积极支持治疗，纠正急性生理紊乱后，应尽早施行手术。急诊手术指征：①起病急，病情重；②恶寒、寒颤、高热，白细胞计数在20×l09/L以上；③黄疸加重；④胆囊肿大，张力高；⑤局部腹膜刺激征明显；⑥有血压下降趋势；⑦并发重症胰腺炎。

对于无症状、病情未发作或症状轻微，病情不重，或病情虽然较重，但经过抗炎相关治疗后，病情明显缓解的患者可作为择期手术。急诊手术组术后并发症发生率较择期手术组为高，差异有统计学意义（P＜0.05），因此老年人胆管结石在症状不严重，身体条件尚好，并存病相对稳定时施行择期手术为宜。

在急诊手术中，笔者体会到：①对起病急，病情重，体质差，有关脏器功能状态欠佳不能耐受较长时间手术的高危患者，手术方法应该简单有效。如在局部麻醉下施行胆囊造瘘术，达到引流、减压即可，不可勉强施行较复杂的胆囊切除术，以免出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术的风险性和手术病死率。②由于急诊手术术前准备不充分，局部组织水肿严重，解剖关系不清，组织脆出血多，难以分离，容易损伤胆管或其他血管和脏器，病死率高，并发症多，风险较大。因此，应权衡利弊，尽量避免急诊手术，积极创造条件变急诊手术为择期手术。③对于那些发病急，体质差，合并症多的患者，应尽可能避免急诊手术，我们通过自制的柴胡、郁金排石汤结合西药控制感染、抗休克、纠正水电解质失衡的中西医结合措施，胆道系统排通恢复正常，60%～80%患者病情缓解，为进一步治疗或变急诊手术为择期手术创造条件。但是由于老年胆结石患者病程较长，胆囊三角及其周围粘连较为严重，解剖关系复杂，成为老年胆结石手术的难点之一。若Calot三角内炎性水肿严重，解剖关系不清，或胆囊萎缩并和周围粘连致密而解剖困难者，不必勉强做胆囊切除，可切开胆囊做胆囊大部切除，用电灼残余的胆囊黏膜组织，术后恢复满意。对难以耐受长时间手术的高危老年患者，胆囊切开取石胆囊造瘘不失为一种稳妥的办法。本组处理4例，效果满意。

手术后的重点是防止并发症的发生。术后动态监测血压和心电图，充分止痛，吸氧，保温。早期床上活动和下肢按摩是降低静脉血栓最有效的方法。主动或被动协助排痰，雾化蒸气吸人以利排痰，切记勿过量过速输液，以防止肺水肿、心力衰竭的发生。应用有效抗生素，同时应用抗酸药物防治应激性溃疡，行全胃肠道营养，改善机体营养状态，以利伤口愈合。术后注意各种管道的管理，适当延长拔管及拆线的时间是有益的。

[1]陈大伟,赵铭宁,李济宁.老年胆石症患者手术死亡原因分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(4)：241-242.