精神药品的临床用药指导（二）

张鸿燕 舒良

（北京大学第六医院，北京 100191）

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本期的自修课程为《精神药品的临床用药指导》，全文分期连载，测试题刊登在文章结尾处，请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。

2 精神药品在儿科患者中的应用

新生儿、婴儿，甚至儿童，有许多与成人不同的生理、生化特点。其体重、组成在不断变化，药代动力学及药效学也在不断变化。因此，多数药物在新生儿、婴儿或儿童的反应与成人显著不同。在临床实践中，小儿的用药方案多是根据其体表面积、年龄、体重按比例缩小成人剂量方案获得的。事实上，儿童并非按比例缩小的“成人”，这种用药方案往往难以达到预期目的。由于临床上许多供儿童使用的药物并未进行儿童用药的研究，从而使儿童用药更加复杂、更加困难，这些情况应引起重视。

新生儿、婴儿和儿童是一个较模糊的说法，很难将其界限绝对划清，而且人的实际年龄与其功能年龄并非绝对相等。为便于讨论，我们把从出生到1 个月划为新生儿；1个月到1 岁为婴儿；1 岁到12 岁为儿童。

2.1 新生儿的吸收、代谢、排泄

吸收：胃肠道吸收。儿童胃肠道处于发育阶段，从出生到成人几乎是连续变化的，是出生最明显的第一个变化。新生儿与婴儿的胃排空时间和胃液pH 值与成人不同，新生儿胃排空时间大于6 ～8 小时，出生后6 ～8 个月才逐渐接近成人。刚出生时由于胃黏膜未完全发育，胃酸分泌很少，胃液pH 值为6 ～8，数小时后pH 降为2，然而在以后几天内因胃酸缺乏而pH 值回升，2 ～3 岁才接近成人胃液pH 值。此外，新生儿肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不全，肠道中微生物对药物的代谢，在新生儿成长过程中也有变化。上述因素均影响药物自胃肠道的吸收，改变药物的生物利用度。

代谢：新生儿药物代谢较慢，需要1 个月时间才能达到成人水平。主要为葡萄糖醛酸化和N- 去烷基途径的酶系统功能不全，因此，新生儿氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸络合作用则高于成人。以葡萄糖醛酸转移酶为例，刚出生时，其活力只有成人的1%。因此许多依赖葡萄糖醛酸络合后消除解毒的药物易引起中毒。出生后1 个月药物的代谢速率增加明显，此后变缓，1 年后接近成人水平。

排泄：新生儿肾排泄能力（单位体表面积）明显低于成人。新生儿肾小球滤过率约10 mL/(min·m2)，2 ～4 个月后达成人水平。新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。如庆大霉素的半衰期在48 小时的新生儿为18 小时，5 ～22 日的新生儿为6小时，1 ～3 岁的幼儿为1 小时，成人为2 小时。新生儿和婴儿的肾功能缺乏昼夜节律，尿pH 值较成人低，尿浓缩能力差，碳酸氢钠阈值偏低，均影响某些药物的排泄。新生儿尿液偏酸可促进弱碱性药物的排泄而降低低弱酸性药物的排泄。

新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥。

2.2 儿童合理用药的基本原则

2.2.1 严格把握用药特征 临床医师和药师应了解儿童不同发育时期的生理生化特点、药物的特殊反应，严格掌握用药特征，做到合理用药，防止或降低药物不良反应。

2.2.2 严格用药剂量 儿童用药剂量是一个既重要又复杂的问题，由于儿童的年龄、体重逐年增加，体质强弱各有不同，因此很难用统一的公式来计算准确而又具体的给药剂量，这就需要临床医师和药师在实践中具体问题具体对待，因人而异。另外，给药间隔过短，给药过频，既不方便，也易导致体内血药浓度过高，理想的做法是依据测定的体内药物浓度来调整给药剂量与间隔时间。

2.2.3 选择适宜的给药途径 一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，故一般不用。静脉给药时，一定要注意控制滴注速度，切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。使用外用药时，时间不宜太长，因为婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，引起中毒。

3 精神药品在老年患者中的应用

由于老年患者在生理（如体质、体力、免疫力、吸收排泄、解毒能力等的降低，以及血液循环，细胞膜和血管的通透性，身体的适应能力、水和盐类的代谢，神经和内分泌等活动能力都减低），心理等方面均处于衰老与退化状态，且往往同时患有多种疾病，用药的频率与品种较多，故其不良反应的发生率也会随之增大。

3.1 老年增龄与药物处置的关系

60 岁以上的患者，机体在处置药物的过程中具有以下特点和影响因素：

3.1.1 药物吸收特点及影响因素 胃肠蠕动的减缓；胃肠壁上皮细胞转运机制的受损；胃酸减少，胃内容pH 值升高，肠肌张力、动力的降低；肠血流量的减少，以及流向肝（代谢主要器官）和脑（治疗靶器官）的血流减慢，所有这些因素都可能使药物在体内的吸收延缓，进而影响药物在体内代谢的下一步过程。

3.1.2 药物分布特点及影响因素 人到老年，体液内的水分减少；脂肪组织增加；血中白蛋白减少；酸性糖蛋白增多；各脏器的血管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔变窄，致血管流量减少，通透性改变等等。以上老年机体种种变化均可使具脂溶性的精神药物容易分布到脂肪组织中而使药物分布容积增加，与蛋白结合的药物减少，游离药物浓度增加，不同于年轻患者药物分布的特点。

3.1.3 药物代谢特点及影响因素 精神药物多经肝脏代谢。老年患者的肝脏由于增龄而引起肝细胞变化、肝重量减轻、肝血流量减少、代谢酶活性减弱，均可使药物在肝脏的代谢减缓，从而增加药物对肝脏的毒性潜能，血浆药物浓度升高。老年患者常伴有躯体疾病，合并用药，而药物的相互作用多表现在肝代谢酶的竞争，亦给精神药物代谢带来影响：药物代谢减慢，血药浓度升高，易增加药物的毒性作用。

3.1.4 药物排泄特点及影响因素 肾脏为精神药物排泄主要的器官。老年患者因增龄而致肾脏组织结构发生变化。老年患者心搏出血量减少直接影响肾脏的血流量。肾小球的滤过率、肾小管的排泄能力均可随增龄而降低。以上种种变化可使精神药物排泄减慢，血浆药物浓度增高。

3.2 老年增龄与药效的关系

老年增龄带来脑内受体数目减少，神经递质功能减弱，脑内靶细胞的敏感性增强。同时脑内单胺氧化酶、酪氨酸羟化酶、多巴胺脱羧酶等活性下降。上述因素均对药物效应带来影响。

老年增龄可使机体内环境的稳定机制效率下降，疾病本身更使老年患者体内的稳定性、直立性循环反应、体温调节以及大肠与膀胱自主性控制能力减退。以上变化给药物在体内的代谢和药效的发挥均可能带来影响。

3.3 老年患者用药的一般原则

根据上述种种老年增龄引起的生理变化对药物代谢和药效带来的显而易见的影响，以及临床治疗经验，在给老年患者处方精神药品时应考虑以下用药原则：

3.3.1 明确症状特点和疾病诊断，确立治疗目标，制定安全、有效的治疗方案。和治疗年轻患者一样，治疗成功与否取决于症状判断和疾病诊断的准确。因为诊断不同，治疗方案各异。错误的治疗，将因用药不当而带来严重后果。根据病情特点，正确用药，对老年患者尤为重要。

3.3.2 在选择治疗药物时应注意：①了解和考虑药物化学结构与药物作用的特点。从某些药物的构效关系可预知药物对脏器或神经系统的毒性作用，老年患者应避免应用对脏器或神经系统毒性较为明显的药物。②尽可能选择在体内代谢途径最简单的药物；最好是无活性代谢物的药物。如奥沙西泮的代谢途径较地西泮简单，活性代谢产物亦较少。在改善老年失眠患者时前者更合适。③避免长期

3.3.3 给药方法，对老年患者进行精神药物治疗时，起始量宜低，一般为年轻患者起始量的1/2 ～1/4，缓慢增量。在加量的过程中特别注意患者的药物所致不良反应症状的严重度，随时调整剂量。治疗中除重视疗效评定外，亦应注意对不良反应的观察和检查，争取疗效最好，不良反应最轻，使老年患者在治疗中真正受益。当患者经治疗达到预期目的时，可有计划地减量，避免出现药物依赖和耐药性。如病情需要长期服用时，应定期更换药物。停药不宜过快，应逐渐减量至停药或定期间断性停药，以防出现症状反跳或出现“停药综合征”。

3.3.4 老年患者在进行药物治疗的同时应给予积极的心理治疗，如关心、安慰患者，创造良好的物质环境，让老人生活在安静、舒适、清洁、少有刺激的温馨环境中进行治疗，并以和蔼可亲、耐心的态度、通俗易懂的语言对老人进行疾病知识和心理健康的教育，解除老人对疾病的顾虑和恐怖焦虑的心情。急性疾病发作期，老人多数吃不好、睡不好，体力消耗很大，应给予支持疗法，如保证营养，必要时可静脉滴注葡萄糖和维生素C 及能量合剂，以取得辅助治疗的效果。

3.3.5 老年患者对药物的反应敏感，且个体差异较大，用药后多数患者并不出现不良反应，但个别老年患者可能发生意想不到的严重不良反应。因而在药物治疗中，至关重要的是注意观察老人的意识状况、神经系统、生命体征和躯体状况有无发生异常的变化，定期仔细进行神经系统和躯体检查，进行血、尿常规、肝、肾功能、心电图、脑电图监测。

3.3.6 治疗前后应注意老年患者的营养状况及内分泌功能，如过瘦或过胖，血浆蛋白水平和白/ 球蛋白的比例，甲状腺功能低下或亢进，这些因素均可直接影响药物在体内的代谢过程和药效。（待续）