质量调整生命年（QALY）的相关问题探讨

朱虹 马爱霞

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京211198）

随着社会的进步和发展，人们对自身健康水平的改善越来越重视。医疗卫生保健支出的最终目标是获得最多的“健康值”，因此，健康已经成为卫生保健项目评估中的重要指标。由于社会和医学科学的进步，现在人们对“健康的内涵”的认识已经从生物学领域扩展到心理学和社会学领域，人们不仅要求期望寿命的延长，对生存质量的要求也相应提高。质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）的理论也就应运而生。

QALY 与其他的卫生评价指标不同，是同时考虑了由健康干预措施给病患带来的生存质量与生存时间两方面影响的综合指标，因此在卫生经济学与药物经济学中的效用分析中得到广泛地应用。就我国目前的医疗卫生水平来讲，技术对医疗支出的影响程度占50%以上，而卫生经济学与药物经济学的技术评价的核心是产出指标，从传统的生物学指标发展到疾病指标，再进一步到生存指标，现在发展为QALY 指标，并且这也是技术评估的一个难点，因此笔者认为研究如何利用QALY 的结果指标是推动卫生经济学与药物经济学发展的动力。

Drummond MF[1]与吴晶[2]介绍了QALY 的质量权重与计算方法，“QALY 是以偏好为基础做出的测量尺度，通过获得的生命年乘以反映健康相关生命质量的标准权重计算的。效用会以0 代表死亡，1 代表完全健康，允许用比0更小的值表示比死亡更差的健康状态。QALY 的权重是通过调查不同个人对结果的偏好程度测量得来的，它反映了人们对不同健康产出的赋值。一般通过视觉模拟量表（VAS）、标准博弈法（SG）、时间交易法（TTO）、人交易法（PTO）等方法测量得出的。”

杨莉、胡善联[3]认为“QALY 可以比较同一状况下不同医疗干预的效果，也可以适用于任何人群、疾病、干预间的比较，常用于卫生决策与政策分析。”它可以衡量和反映人们从治疗和护理中获得的健康收益，从而确定和引导社会医疗资源的需求分配，使有限的卫生资源实现最优化配置。以程晓明[4]为代表的学者提出“质量调整生命年方法的应用必须假设所有人（任何职业或者生活方式）的质量调整生命年是相等的。”而且质量调整生命年将特定疾病的患者和其病程中生命质量的降低及死亡联系在一起，有可能减少这些疾病患者的自主性。成本－效用分析是比较项目投入成本和经质量调整的健康产出来衡量卫生项目或治疗措施效率的一种经济学评价方法，作为其常用指标，QALY 是经常用于疾病防治项目的评价手段之一[5]。

目前，对于QALY 的应用，虽然已经被业界广泛接受，但同时也存在较大的争议（张琦[6]、李轩[7]等学者在文章中提出了QALY 的不足之处），主要是围绕如何确定健康收益的效用或价值而展开的。Weinstein MC[8]认为“因为不同群体或个人对健康收益的主观价值是不尽相同的。这些决策主体主要包括三方面：一是病患个人做出的临床治疗和保险决策，他们所依据的是个人的健康状况和对生命时间与质量的期望，并且他们对疾病有切身的感受；二是进行卫生项目评价或者政府审计的组织，他们的依据是来自于病患的经验效用，然后汇总，但是他们站在第三方的角度而并非对疾病有切身经验的病患的角度，单纯地计算死亡率、发病率、期望寿命等指标；三是社会资源配置的决策，主要来自于个人和社会两方面的健康结果指标，包括疾病引起病患的感受和对社会其他人的健康的影响。这三方面的决策主体对于健康价值的概念、健康产出指标、评价方法等都不一致，因此，在同一个疾病评价项目中不同决策主体的QALY 的价值就不同了。”

此外，李轩等学者认为QALY 是以“有效的”和“具有成本效益的”标准作为卫生资源配置的基础，这很有可能导致卫生资源的不公平性，影响卫生决策。有学者对于QALY 只关注卫生经济学家与健康规划者的意见也提出异议，还有学者认为QALY 作为不同技术成本比较的决策基础是不够准确或不可靠的，只有支配健康偏好的理论问题和实践问题被解决及测量方法标准化，才可以将成本和主要健康结果联系起来估计卫生干预的成本－效果。

鉴于对QALY 的种种质疑，有专家（Kind P[9]与Airoldi M[10]）认为QALY 的方法太复杂没有必要，应该被更简单的分散指标代替，也有宣称方法过于简单，应该被更复杂的指标代替。因此，近几年，出现了很多认为可以替代QALY 的指标，如等价健康年（HYEs），挽救的年轻生命等价年（SAVEs）和伤残调整生命年（DALYs）。目前，伤残调整生命年（DALY）在全世界的疾病负担和伤残的研究中应用相对比较广泛，WHO 已经推荐在广义的成本－效果分析中应用DALY，主要用于评价大范围内慢性病和致残性疾病的可能的干预方案。与QALY 不同的是，DALY 使用的期望寿命（日本妇女的期望寿命）是固定的，DALY 中伤残权重不是偏好而是人交易分数，并且DALY 使用年龄权重，它给年轻和年长者以较低的权重，中年人获得额外权重的原因并不是因为他们更有生产能力，而是因为他们照顾孩子和老人，这是与传统的QALY 不同的一个特别的公平之处。

尽管存在众多的批评，由于QALY 在应用上具有灵活性，易于使用和解释等特点，该方法在卫生评价中还是具有重要地位的。当然，在一个相对年轻的研究领域，存有争议并不奇怪，但是我们必须给予足够的关注。由于牵涉到主观价值因素，即使随着测量技术的改进，偏好和QALY 的估计依旧会面临挑战，所以QALY 的普遍认可尚要等待更多价值上的共识。值得注意的是QALY 的效用与贴现问题，以及如何将QALY 的结果指标应用到临床与卫生资源决策或者更广泛的非经济领域中，还有待在今后的研究中深入探讨。

[1]Drummond MF.卫生保健项目经济学评估方法[M].李士雪主译.北京：人民卫生出版社,2008.

[2]吴晶.成本－效用分析系列介绍之四：质量调整生命年的定义和计算[J].中国药物经济学,2008，(4)：32-37.

[3]杨莉,胡善联.药物经济学评价中的健康结果测量[J].中国药房,2004,15(2):91-94.

[4]程晓明.药物经济学评价中的健康相关生存质量[J].中国执业药师,2008,5(12):37-42.

[5]冯浓萍,王文绢.卫生经济学评价方法在糖尿病筛查和一级预防中的应用[J].中国慢性病预防与控制,2009,17(3):329-331.

[6]张琦,顾海.药物经济学成本－效用分析中效用指标的确定[J].国际医药卫生导报,2006,12(21):119-121.

[7]李轩,孙利华,陈宪.质量调整生命年[J].中国药物经济学,2008，(1):84-86.

[8]Weinstein MC, Torrance G, McGuire A.QALYs:The Basics[J].Value in Health,2009,12(Suppl1):5-9.

[9]Kind P, Lafata JE, Matuszewski K, et al. The Use of QALYs in Clinical and Patient Decision-Making:Issues and Prospects[J].Value in Health,2009,12(Suppl1):27-30.

[10]Airoldi M, Morton A. Adjusting Life for Quality or Disability:Stylistic Difference or Substantial Dispute? [J].Health Economics,2009,18(11):1237-1247.