腹腔穿刺在外科急腹症早期诊断中的应用

李 东

（吉林省白城市镇南种羊场职工医院，吉林 白城 137301）

腹腔穿刺是早期和明确诊断如急性化脓性腹膜炎、急性胃肠穿孔、急性化脓性阑尾炎、急性肝脾破裂等外科急腹症的重要辅助检查手段之一。在其诊断不详或其他辅助检查并不能快速做出明确诊断时，因腹腔穿刺简便、快捷，且准确性高，不仅在辅助检查不太先进的基层医院，即便是在较大型、辅助检查条件较为先进的医院已有广泛的应用。然而，在正确应用腹腔穿刺时，有时由于临床经验不足或操作不当引起的失误屡见不鲜。因此，必须正确掌握腹腔穿刺的正确方法，以早期诊断外科急腹症。

1 腹腔穿刺方法及其注意事项

1.1 穿刺前的准备

①穿刺前应排空小便，以免损伤膀胱。②依患者的病情，取平卧位、侧卧位或半坐卧位。

1.2 穿刺点的选择

穿刺点可在腹部任何一个象限，应根据患者的具体情况选择。①一般取左或右下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处不宜损伤腹壁动脉。②脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。此部位较安全。③脐与耻骨联合连线的中点上方1cm稍偏左或偏右1.0～1.5cm，避开腹白线，此穿刺点无重要脏器且易愈合。④上腹部肋弓下腹直肌外侧缘。

1.3 穿刺方法

为提高首次阳性率，先将患者侧卧3～5min，再用手轻轻震荡侧卧的上方腹部，使腹腔内液体向下积聚。穿刺部位常规消毒，先用5mL注射器在穿刺点局部浸润麻醉，然后进行穿刺。20～50mL注射器接至少9号针头或腰穿针，左手固定皮肤，右手持穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入，当穿过腹膜进入腹腔时有落空感，再缓慢进针0.5cm，缓缓抽吸，以免强负压致使腹内组织堵塞针孔造成液性内容物不能吸出。若抽不到液体，可改变穿刺方向或改变深浅度进行抽吸，若一无所得，可经针头注入0.9%NaCl溶液10～20mL片刻后任其流出，注意流出液体性状变化，收集送检。穿刺结束后，拔针后局部消毒，覆盖无菌纱布固定。

1.4 适应证

①诊断不明腹部外伤或急腹症患者。②外伤昏迷患者难以解释的休克、感染征象者。③复合伤疑有外伤者。

1.5 禁忌证

①肠梗阻腹内胀气明显者。②大月份妊娠。③腹部多次手术或炎症造成腹腔广泛性粘连者。④肝脾重度肿大者。⑤粘连性结核性腹膜炎者。⑥躁动不安者。

1.6 注意事项

①避开手术疤痕、肿大的肝脾充盈的膀胱，骨盆骨折应在脐平面以上，用注射针头7号，为增加阳性率改用9号注射针头[1]。②穿刺入腹腔后，动作要轻柔，避免医源性损伤。③抽吸时用力不能过猛，以免强负压致使针头堵塞。③穿刺有阳性发现可明确诊断，若无阳性发现，不能完全排除内脏损伤可能，此时应密切观察，必要时要重复穿刺。④必要时对穿刺液进行实验室检查，外科急腹症穿刺内容物为渗出液，其比重高于1.018，蛋白定量大于30g/L，白细胞计数超过0.5×109//L[2]。

2 穿刺液诊断、误诊原因分析及其解决办法

2.1 穿刺液的诊断

穿刺后，可根据腹腔穿刺内容物的大体特征判断分析。①抽出气体考虑空腔脏器破裂。②抽出不凝血液0.1mL以上，提示实质脏器破裂。③抽出血液凝固，考虑误入血管或为刺入血肿所致。④抽出血性高淀粉含量渗液，提示出血坏死性胰腺炎或绞窄性肠梗阻、肠扭转。⑤抽出胆汁及血液诊断为肝破裂。⑥抽出胆汁渗液考虑胆囊破裂，胆道损伤或胃十二指肠穿孔或破裂。⑦抽出水样液体蛋白测定在3g/100mL以下，考虑门脉高压、充血性心力衰竭或其他机械原因引起。蛋白测定超过3g/100mL考虑炎症或新生物侵犯腹膜[3]。⑧抽出食物残渣考虑胃、肠穿孔或破裂。⑨清淡血液、无尿考虑膀胱破裂。⑩有臭味及食物残渣或粪便物考虑结肠损伤。急性阑尾炎穿孔为略带臭味的黄白稀薄脓液，绞窄性肠梗阻为很臭的淡血性液体，结核性腹膜炎为草绿色透明液，肠破裂为含有肠内容物的炎性渗液（涂片染色有血液或脓液）。

2.2 误诊原因分析和解决办法

提高首次阳性率是腹腔穿刺的主要目的。但是在临床实践中，往往出现误诊现象，分析其原因，在于：①患者身体过于肥胖，穿刺针相对过短，未进入腹腔。对于此类患者，应更换相对较长的针头。②穿刺针头型号较小，腹腔积脓、积液较为黏稠，造成针头堵塞。此时应更换9号以上的针头或腰穿针，以保证针头不被较黏稠液体堵塞及有足够大的抽吸力。③穿刺抽吸注射器型号过小，抽吸时压力不足，应至少使用20mL注射器，以保证抽吸时有足够大的抽吸力。④穿刺针头进入腹腔时，如未抽出液性内容物，此时有可能是被腹腔内的组织或肠系膜等堵塞，包裹针头，此时应改变穿刺针在腹腔内的方向或更换穿刺部位。⑤穿刺时穿入腹内脏器血管，此时应与腹腔组织破裂等引起的出血相鉴别，前者血液较快即凝固，后者血液不凝固[4]。

3 讨 论

应用腹部穿刺术早期诊断外科急腹症，方法简便、快速、经济、安全，不受条件环境限制，对机体损伤小，可降低应因搬动延误手术时机，尽早尽快抢救患者生命。可提高临床诊断率，易在基层医院开展。但应避免穿刺术合并症的发生，如损伤膀胱致尿瘘、损伤肠管致肠瘘、损伤大血管致内出血。

腹部穿刺的结果要结合病史询问和体格检查等进行综合分析，以避免或减少误诊率。尤其对于阴性患者进一步做B超、CT等进行动态观察，急性腹膜炎要结合化验、B超结果进行分析、排除。腹腔穿刺在诊断闭合性腹部创伤阳性率较高，充分证明了在诊断闭合性腹部创伤中腹穿所占重要地位。腹腔穿刺诊断方法比其他检查显得尤为可行、可靠、准确和快速，是急腹症危重患者成功抢救的关键。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,1996：16-32.

[2]李春昌.全科医师岗位培训教材(一)[M].北京：华夏出版社,2007：92-93.

[3]Condon R.E.,Nyngs L.M著.孙衍庆,朱大雷,陈诚献译.外科治疗手册[M].北京：人民卫生出版社,1982：134-135.

[4]金大鹏,朱宗涵.全科医师实用手册[M].北京：中央广播电视大学出版社,2000：1174.