踝部骨折的治疗及疗效分析

冯业进 张承峰 师艳芳

(山东省章丘市中医医院,250200)

2000～2009年,我们采用手法和手术等不同的方法治疗踝部骨折156例,报道如下。

一般资料

156例中男 96例,女60例;年龄最小的10岁,最大的81岁;绞伤 10例,坠落伤50例,跌伤40例,压伤56例;单踝骨折50例,双踝骨折61例,三踝骨折 45例;开放骨折39例,闭合骨折117例;合并骨盆骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、距骨骨折各3例,胫骨骨折8例,腰椎骨折4例。均为新鲜骨折,伤后到治疗时间最长12天。

治疗方法

治疗分手法整复加小夹板外固定(A组)20例,手法整复加石膏外固定(B组)26例,切开复位内固定加石膏托外固定(C)110例。

手法整复:整复前认真分析X线片及骨折发生机理,明确骨折类型。青壮年患者一般不用麻醉,年老体弱者可用硬膜外麻醉或局麻下整复。患者仰卧位,患足置于床边,助手双手握患者小腿上段以固定,术者站于患侧,一手握患者足尖,一手握足跟顺势牵引,然后慢慢改变牵引方向直至与原骨折类型相反的方向下作患足背伸跖屈活动,进一步矫正残余移位,直至踝部恢复正常。

切开复位:开放骨折39例,行急诊清创内固定,闭合骨折同时合并其他部位骨折的病例延期3～14天手术。

固定方法:A组均采用超踝关节塑形小夹板固定,B组石膏托固定12例,管型石膏固定8例,U型石膏固定6例。骨折整复后固定于原骨折类型相反的位置2～3周,然后改中立位固定2～3周。C组内踝骨折采用螺丝钉固定 88例,克氏针固定 10例,“8”张力钢丝固定6例,可吸收螺钉固定6例,腓骨下段骨折用解剖钢板、螺钉或克氏针固定,三踝骨折30例后踝用普通螺钉或可吸收螺钉固定,术后石膏托固定于中立位,视内固定牢固程度固定3～7周。

练功方法:小夹板和U型石膏固定者,早期即开始踝关节背伸跖屈活动,石膏外固定者进行肌肉收缩运动,去除外固定后,指导患者做局部按摩及踝关节各个方向的活动以舒筋活络,同时配合中草药煎汤熏洗,促使功能早日恢复。

治疗结果

疗效评定:根据改良Baird和Jackson的主观反映和X线评定疗效:包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节的活动范围及X线测量距骨移位范围、距骨的倾斜程度以及踝关节间隙的变化。96～100分为优;91～95分为良;81～90分为可;0～80分为差。A 组20例,优16例,良 2例,可2例。B组26例,优 20例 ,良 5例,可 1例。C 组 110例,优100 例 ,良 6 例,可 2 例,差 2 例 。

讨论

治疗方法的选择:踝关节骨折的治疗方法主要有手法整复和手术内固定。无论采用哪种方法,要使踝关节功能恢复良好,必须达到解剖复位及早期功能锻炼。本组156例中采用手法整复的46例,小夹板固定20例,石膏固定26例,其疗效是A组较B组为佳,这可能是A组在固定早期即开始了踝关节的背伸跖屈活动有关。而C组的优良率比A、B两组均高,这主要是手术直视下易使骨折达到解剖复位,内固定稳定,术中可清除骨碎片及嵌入骨折端的软组织和关节内的血肿,术后可早期活动的结果。

外踝骨折与下胫腓分离的处理:以前在踝骨骨折的处理中特别强调内踝的重要性,近年来通过不断研究和试验认识到外踝的重要性。由于腓骨可传导1/6的体重,外踝构成踝穴的外侧壁,当腓骨骨折后出现重叠或成角移位时,踝穴就增宽,造成距骨向外移位。因此,腓骨骨折的整复比内踝更为重要,其重叠与成角畸形必须完全得到矫正方可使距骨正确复位。

手术时间的选择:手术时间的选择目前尚有不同意见。急诊手术坏死率最高,这主要是因为开放性骨折皮肤损伤较闭合骨折严重,早期组织水肿严重,皮肤张力高,组织血供差的缘故。本人认为,除开放性骨折外,择期手术的最佳时期在1周左右,即肿胀基本消退后手术较好。