低位直肠癌保留肛门手术治疗分析

葛兰东

(江苏省盐城市盐都区龙冈卫生院 江苏盐城 224011)

直肠癌(rectal cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃和食道癌,是大肠癌的最常见部分(占65%左右),病人在40岁以上,30岁以下者约占15%,男性较多见,男女之比为2～3∶1,直肠癌是一种生活方式病[1]。我院于2005年5月至2010年5月收治直肠癌患者20例,对其行保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术,取得满意临床效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2005年5月至2010年5月收治直肠癌患者20例,男14例,女6例;年龄36～82岁,平均(57.5±2.8)岁;肿瘤距肛缘5～7cm16例,4～5cm4例。Dukes A期4例,B期13例,C期3例,病例类型均为腺癌。

1.2 手术方法

直视下严格按照全直肠系膜切除术(TME)原则锐性解剖,直视下在骶前腹膜脏层和壁层间锐性分离,保持盆筋膜脏层的完整性,后方游离至尾骨尖,前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔后。行直肠低位前切除术(Dixon术),在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2cm,并切除全部直肠系膜,术中注意保护输尿管和盆腔自主神经。吻合术重建盆底腹膜,盆底置引流管引流,术后行负压吸引。术后每日扩肛直至肛门排气。

2 结果

全组无一例术中及术后住院期间死亡。术后切除肠管病检近切端及远切端均无癌细胞浸润。术后6个月内所有患者出现排便次数增加,3～6次/d,术后1周内1例吻合口漏,1例术后6个月～1年吻合口癌肿复发,2例发生吻合口轻度狭窄无梗阻。

3 讨论

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。我国直肠癌的特点多为低位即距肛缘7cm以内,腹膜返折下的癌多达70%～75%。自1908年,英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来,距今已百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。然而,APR不但要切除肛门,还要在腹部做人工肛门,终身带粪兜,给病人造成极大精神上的压力,也给病人生活上和社交上带来了极大的不便,有的患者甚至因此而拒绝手术。有关低位直肠癌保肛手术指征、术式选择、手术并发症防治等问题仍存在争议,但是近十几年来,随着直肠癌外科治疗中取得最大的进展之一,直肠癌保肛手术从理论和实践上证实了合理性和可行性。随着人们对生活质量的要求越来越高,不但要求根治,更要最大限度地保留肛门和功能。

近20年来,国内外经过大量的临床病理学研究和大宗的随机对照临床资料远期观察的结果,明确了2个观点[2]:(1)直肠癌远端的切除长度>2cm就已经足够;(2)符合保肛手术适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率。换言之,只要手术适应证掌握恰当,保肛抑或Miles术并不是低位直肠癌远期效果的影响因素。

随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究,以及近年来手术学及器械的发展,使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此,低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一,目前,低位的直肠癌根治手术中使用吻、缝合器改良技术也已获得相当大的进展。该保肛手术优点为既保证癌切除的彻底性,又保留了肛门正常排便功能,同时又可避免了在腹部做人工肛门带粪兜之痛苦,显著提高了病人术后的生活质量,深受广大直肠癌病人的欢迎和好评。

虽说双吻合器的使用给低位直肠癌患者创造了更多的保留肛门的机会,但由于目前设计的双吻合器尚未达到完美的程度,在对男性或骨盆狭窄以及肥胖患者术中,闭合器难以在盆底肌平面切断闭合直肠,因此这部分距肛缘5～6cm的低位直肠癌患者采用常规途径难以借助双吻合器技术来达到保肛的目的[3]。近年来,在低位直肠癌的外科治疗中开展了PARKS手术(经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合术)和经括约肌间直肠癌切除(intersphincteric resection,ISR)等保肛手术。但中长期的疗效表明,这2种手术仍不能解决术后肛门功能不良和局部肿瘤复发率偏高的两大难题。术后24%的患者肛门失禁,58.8%的患者有便急感;肿瘤局部复发率为0～30%,平均约为10%[4]。

本组术后发生2例,发生率为5%。一般吻合口瘘多为吻合口张力过大、血供差造成。因此,术中操作应该动作轻柔,避免过多暴力牵拉,注意保护好吻合口周围的动脉,不宜结扎过多。一旦出现吻合口瘘,应该充分引流,必要时可在坐骨结节内侧会阴部置管冲洗引流,同时加强肠外静脉营养,必要时可静脉滴注生长抑素,促进瘘口愈合。

[1]郁宝铭,王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1109～1126.

[2]高友福,沈浩.直肠癌术后生存质量研究现状和进展[J].中国肛肠病杂志,2001,21(4):40.

[3]万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式探讨[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):290～291.

[4]董高宏,韩方海,张肇达.低位直肠癌保肛手术临床分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(11):643～646.