依照指南规范使用基本药物

莫惠平 潘秋荣

(广西柳州市柳钢医院药剂科 广西柳州 545002)

WHO资料表明,药物进入市场后,由于管理不善,竟有近70%药品得不到有效利用;全球有相当数量的人群不是死于自然衰老与疾病,而是死于不合理用药。一些国家甚至出现了上市药品与药源性疾病同步上升的现象。为此20世纪70年代WHO提出基本药物的理念,并制定基本药物示范目录,同时制定了标准治疗指南和处方集,旨在促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。开始基本药物基本上就是价格较为便宜的常用药,但是,WTO的定义也是与时俱进的,其较新的定义:“基本药物是以满足人群卫生保健优先需要的药物”,也就是物美价廉的常用药。

基本药物是拯救生命和促进健康的最佳成本——效果途径之一,低效的药物使用可影响治疗的安全和质量,以及浪费资源。基本药物的配备和使用是实施国家基本药物制度的核心环节。广大医务人员不仅是人民群众用药服务的提供者,更是实施基本药物制度的重要参与者,依据应用指南和处方集规范合理使用基本药物,对提高用药水平,防止药物滥用,维持民众健康权益具有重要意义。

WTO对合理用药的定义是:“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法(给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程);这些药物必须质量可靠、可获得,而且可负担得起(对患者和社会的费用最低)。”这些也就是基本药物所具备的特性。下面就简述基本药物在“临床需要”、“个体需要”和“正确的用药方法”的应用要求。

临床需要药品应是指在疾病诊断明确的前提下,具有处方权的医师如何使用药物。《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》[1](以下简称《指南》)列举了日常诊疗工作中常见病、多发病应使用的基本药物,旨在规范医生的用药行为,如患急性化脓性扁桃体炎药物治疗中,应选用抗菌药物不选用抗病毒类药物,抗菌药物首选青霉素类,对青霉素类过敏者则口服大环内酯类及第一、二代头孢菌素,氟喹诺酮类,而不选用注射第三代头孢菌素等。再如急性痛风性关节炎选用秋水仙碱而不是用治疗风湿性关节炎的青霉素类药物。

个体需要的药品指按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。药物治疗作用受患者的生理病理状况的影响,生理状况包括年龄、性别、遗传等因素,病理状况则包括了肝肾功能、免疫功能等状况,均应给予重视。不同生理状况的患者对药物的选择有不同的要求,如儿童用药:小儿处于生长发育期,许多脏器、神经系统发育尚不完全,对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物的敏感性均有影响,不能简单的将成人用药剂量缩减用于儿童。老年人生理、心理等均处于衰退期,并患有多种慢病,用药种类多,易出现药物相互作用和药物蓄积,引发药物不良反应明显增加,需减量用药并避免药源性疾病的发生。妇女用药应注意经期、孕期及哺乳期,避免选用此期内对其身体及胎儿、乳儿有损害的药物。病理状况如肝肾功能不全者,用药的代谢和排泄将受影响,应合理选择药物和用量,以预防药源性肝、肾损害的发生。例如,氨基糖苷类抗生素有耳、肾和神经-肌肉阻滞等毒性作用,应避免选用于儿童、老人、孕妇及肾功能不良者。大环类酯类等肝代谢药物应避免用于肝损害患者,药物性肝损害患者就不宜选用此类药物治疗。肾功能不全时,氨基糖苷类等能导致肾损害,应严格控制使用。

选择了临床需要和符合病患个体需要的药品后,还应以正确的用药方法(给药途径、剂量、给药间隔和疗程)使用,才能达到有效的治疗目的。给药途径对药效会产生明显影响,如多种药物合用产生相互作用而影响疗效或出现不良反应,如氟喹诺酮类口服与抗凝药或含铝、镁等金属离子的制剂合用时,会因吸收降低而影响疗效;大环类酯类抗菌药可抑制茶碱的正常代谢,两者联用可使茶碱血药浓度异常升高而致中毒,甚至死亡;必须联用时,应监测茶碱的血药浓度和调整剂量。用药剂量过大或不足都会对患者及疗效有影响,如老年患者使用高治疗剂量时,因肝肾功能减退易造成药物蓄积而引发不良反应,宜采用低剂量治疗;在治疗中重症患者时低剂量的抗菌药不但不能达到有效的抑菌浓度杀灭病菌,反而会诱发病菌产生耐药性增加治疗难度。

合理的给药间隔也是保持药物疗效的因素,如抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型两类,使用β-内酰胺类等半衰期短且无抗生素后效应的药物,治疗中度以上感染,一日给药2次是不够的,最好每隔6h给药1次,使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间的维持在有效水平;氨基糖苷类和氟喹诺酮类药则有所不同,其浓度越高,杀菌活性越强,且有抗生素后效应,故氨基糖苷类每日1次给药效果更好,耳和肾毒性更低;氟喹诺酮类也仅需间隔12h给药1次即可,如社区获得性肺炎老年患者可选用头孢呋辛每8小时1次或左氧氟沙星每日1次。

疗程不足不利于疾病的治愈,而过长则易对患者产生不良影响,并引发耐药菌产生。如抗菌药治疗急性化脓性扁桃体炎要求疗程为10d,社区获得性肺炎疗程为1～2周,以便有效的维持血药浓度杀灭病原因,避免病情反复。

基本药物的配备使用是实施国家基本药物制度的核心环节。医务人员不仅是民众用药的提供者,也是实施国家基本药物制度的主要参与者,“药物治疗”是《指南》的主要部分,对基本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍,使基层医生能直接根据《指南》用药。依照应用指南,规范用药,有效地服务患者,是医务人员的责任,应在实际工作中认真执行。

[1]国家基本药物临床应用指南编委会主编.国家基本药物临床应用指南[M].北京:人民卫生出版社,2009:12.