顶枕叶脑动静脉畸形致颅内出血治疗体会

景英朝 姚晓腾 荆国杰 祝 刚 林 才 谢乙团

1)广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516000 2)广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516000

顶枕叶脑动静脉畸形致颅内出血治疗体会

景英朝1)姚晓腾1)荆国杰1)祝 刚2)林 才1)谢乙团1)

1)广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516000 2)广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516000

目的探讨顶枕交界部脑动静脉畸形(AVM)伴颅内出血的治疗方案。方法采用栓塞或栓塞联合手术治疗顶枕叶AVM伴颅内出血患者31例,其中29例行单纯介入栓塞(93.5%),2例因栓塞后头颅CT证实再出血行急诊手术清除血肿并切除畸形血管(6.5%)。结果本组无死亡病例,术后遗留命名性失语2例,6例术前伴肢体偏瘫患者术后肌力均恢复满意。结论血管内栓塞或栓塞联合手术病死率、并发症发生率低,是治疗枕顶叶AVM的有效方法。

脑动静脉畸形;颅内出血;介入栓塞;显微手术

脑动静脉畸形(AVM)是神经外科常见的血管性疾病之一,是引起颅内自发性出血的重要原因。有保守治疗、显微手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射治疗和综合治疗。2008-01～2011-01我院采用栓塞或栓塞联合手术治疗顶枕叶AVM伴颅内出血31例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例中男20例,女 11例;年龄17～49岁,平均27岁。大多以突发头痛呕吐、癫伴意识障碍为首发症状。伴单侧肢体乏力或偏瘫6例,失语19例。从出现症状到就诊为1～5 h。

1.2 入院后处理 入院后全部急诊行头颅CT、全脑血管造影检查,如无禁忌证,立即使用G-NB-2行动静脉畸形栓塞治疗。

1.3 病变情况 (1)出血部位：枕顶叶交界处,多靠近脑表。(2)颅内出血量9～25m L。(3)GCS评分9～13分。(4)S-M分级Ⅱ～Ⅲ级。(5)全脑血管造影：供血动脉为大脑中动脉分支19例(61.3%),大脑中动脉分支与大脑后多支供血12例(39.7%),回流静脉引流至矢状窦28例(90%),引流至乙状窦及横窦、大脑内静脉3例(10%)。

2 结果

2例栓塞后 6 h内出现患侧瞳孔散大,头颅CT证实AVM再次出血,行开颅显微镜下清除颅内血肿并完整切除畸形血管团。29例患者3个月后复查,全脑血管造影示AVM血管团消失(闭塞＞90%)。术后遗留命名性失语2例,6例术前伴肢体偏瘫者肌力恢复满意。本组无死亡病例。

3 讨论

3.1 枕顶叶AVM并破裂出血的特点 (1)大多数为大脑中动脉、大脑后动脉供血,供血动脉可为单支或数支。单支供血以大脑中动脉终末分支更常见,数支供血多为大脑中动脉/大脑后动脉双重供血,多引流至矢状窦、横窦,其中1例引流至大脑内静脉。(2)术后较少出现神志及瞳孔改变,可能是由于该部位为脑功能哑区,术前出血量不多,颅内压代偿空间可以承受,对患者肌力、语言功能影响较小。

3.2 枕顶AVM并破裂出血的治疗方式 AVM术前栓塞目的包括：(1)部分性栓塞：针对动静脉畸形内的出血因素,如动脉瘤或针对高流量的动静脉瘘进行栓塞,改变脑部的血流动力学以缓解患者的临床症状。(2)治愈性栓塞：即完全栓塞畸形团,使畸形团和引流静脉不再显影。(3)手术前或立体定向放射治疗前栓塞,利于手术或放射治疗[1]：本组手术前栓塞,是由于大脑中动脉终末段走行较直,AVM的血管内治疗容易达到。血管内治疗还可减少并发症,明显改善盗血症状。对发生栓塞后再出血的2例患者行开颅手术时发现,AVM血管团通过栓塞大部分已铸型,病灶内压力较低,分离容易,深部主要供血动脉已闭塞,术中出血少且容易控制,缩短了手术时间,提高手术安全性。

3.3 枕顶叶AVM治疗体会

3.3.1 单纯栓塞治疗：Connors等[2]报道,血管内介入栓塞治疗AVM并发症发生率15%左右,Ⅰ～Ⅱ级病例的并发症少,且不会严重影响术后生存质量。若酌情联合手术治疗,可将AVM的疗效提高25%[3]。栓塞治疗可减少对血流动力学的影响,使畸形血管团周围长期处于扩张状态的小动脉逐步适应栓塞后的血流动力学变化,能使AVM 的体积缩小更容易分离,且可以去除某些增加出血机会的因素,如血流相关性动脉瘤、血管团内假性动脉瘤、动静脉瘘等,同时闭塞深部或手术难以接近的供血血管[4]。本组29例患者通过栓塞治疗获得满意疗效。

以大脑中动脉分支供血的AVM为例,透视下先将微导管和微导丝经指引导管送入患侧颈内动脉,将微导丝置入大脑中动脉供血血管。将微导管缓慢前进,张力大时,后退释放张力,如此反复调整微导管进退,缓慢将微导管置入大脑中动脉供血血管的接近畸形血管团处。在放大透视像密切观察下,1 m L注射器缓慢注入外科胶G-NB-2,直到微导管远端供血动脉稍有反流,停止注胶。栓塞后立即行颈内动脉造影示畸形团全部闭塞(＞90%)。

3.3.2 栓塞联合手术：本组2例患者,由于术前行DSA检查,对供血动脉和引流静脉已有充分了解,不仅可以准确设计手术入路,而且术前通过血管内栓塞,畸形血管团基本铸型,结合畸形血管团周围固有的瘤巢有利于术者辨别病灶分界,缩短手术时间并减少术中出血。切除病变血管团时先寻找其供血动脉,尽量靠近输入端分离电凝后切断。术中我们利用双极电凝镊,在不电凝的情况下,试夹血管辨别动脉化的静脉,若为动脉化的静脉即可见畸形血管团迅速膨胀。

3.4 影响枕顶叶AVM预后的因素 除AVM大小、分级、邻近脑功能区、引流静脉、供血动脉、年龄、合并动脉瘤、血管团的弥散程度和术前状态等因素外,我们认为合理的治疗方式、严密病情观察、术者对栓塞及显微手术的熟悉程度也是重要因素。因此,术者必须加强基本功训练,熟练掌握栓塞及显微手术技能。

虽然对AVM治疗方式尚无统一方案,但显微手术联合术前或术中栓塞综合治疗,扩大了手术适应证,减少并发症及病死率,是目前的治疗AVM的有效方法[5-8]。治疗前必须充分考虑到疾病本身的风险和治疗风险,个体化治疗方案是治疗AVM的最佳选择。

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[3]赵继宗,王硕,隋大立,等.2086例脑动静脉畸形临床特征和手术治疗结果分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(2)：.113-117.

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Surgical strategy of arteriovenousmalformation located in parietal-occipital lobewith intracranial bleeding

Jing Yingchao,Yao X iaoteng,Jing Guojie,et al.Departmentof Neurosurgery,the First Peop le's Hospital of Huizhou,Huizhou516000,China

ObjectiveTo discuss the surgical strategy of ateriovenousmalformation located in parietal-occipital lobe with intracranial bleeding.MethodsThirry-one patients w ith parietal-occipital lobe AVM with intracranial hemorrhage treated by interventional embo lism orm icrosurgery with pre-surgical embo lism w ere retrospec tively ana lyzed,of w hichmanifested as sudden headache,epilepsy in 24 patients(77.4%),29 patients(93.5%)w ere cured by embolism,2 patients(6.5%)w ere confirmed recurrent hemorrhage by head CT after interventional embo lization and underwent emergency surgery to remove thehematoma and resection of AVM s.ResultsNo deaths occured,2 patients remained nom inal aphasia,6 patientsw ith p reoperative hem iparalysis got satisfactory recovery ofmuscle strength.ConclusionEndovascular embolism orm icrosurgical resection combined w ith pre-operative embolism is a safe and effective w ay in treating AVM of parietal-occipital lobe,and can reduce the mortality and comp lication rate.

A teriovenousmalformation;Intracranialbleeding;Interventional embolism;M icrosurgery

R743.34

A

1673-5110(2011)09-0022-02

(收稿2011-04-01)