手术治疗变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者的临床疗效观察

胡德峰 彭维晖

变应性鼻炎在世界范围内的患病率大约在15%～20%［1］，我国的自报患病率在 11.1%［2］，它所引起的鼻部、眼部及鼻窦部位症状，给患者健康及生活带来影响。一些变应性鼻炎患者经常规药物治疗效果不佳，分析其原因可能与鼻腔局部解剖异常有关，如鼻中隔偏曲、中鼻道窦口复合体解剖异常等，我科2006～2009年三年间选取了38例临床确诊的变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术，取得了明显的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科门诊2006年6月至2009年10月诊断及治疗变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者38例，其中男22例，女16例，年龄18～50岁，病程2～6年。38例患者临床症状均有鼻塞、流清水样涕、喷嚏、鼻痒等临床症状。检查鼻腔双下甲苍白、水肿、水样分泌物多，血清IgE检测阳性，鼻内窥镜检查鼻中隔高位偏曲12例，中后段偏曲10例，前段偏曲16例，术前常规做副鼻窦冠状位CT检查了解鼻窦情况。筛选出的38例变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者术前经采用规范化的抗变应性鼻炎治疗3个月，氟替卡松鼻喷剂，每日一喷×90 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，中药玉屏风胶囊3次/d，2片/次×60 d，效果不佳改用鼻内镜鼻中隔矫正手术治疗。

1.2诊断标准 按《中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志》变应性鼻炎的诊断及治疗指南2009年武夷山标准执行［3］。

1.3疗效标准［4］结果判定:术后12个月随访时根据变应性鼻炎的诊断标准及疗效评定标准，对患者在术前及术后随访时记录症状分级和体征分级得分，改善的百分率按下列公式评定变应性鼻炎的疗效:(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分 ×100%，≥51%为显效，50% ～21%为有效，≤20%为无效，显效和有效视为有效。

2 治疗方案

2.1手术器械 选用Storz公司产0°鼻内窥电视成象系统;传统矫正术所用的剥离子、黏膜刀及咬骨钳。

2.2手术方法 患者取平卧位，头略偏向术者，2%的卡因肾上腺素棉片作双鼻腔表麻3次，切口侧鼻中隔皮肤黏膜交界处及鼻底注射2%利多卡因1～2 ml，选择鼻腔宽大侧鼻中隔皮肤黏膜交界处作呈“L”型切口，上至鼻中隔顶，向下沿梨状孔边缘延至鼻底，深达粘软骨膜及粘骨膜下，分离鼻中隔软骨膜约1 cm后，置入0°鼻内窥镜电视监视下进行分离同侧粘软骨膜及骨膜，向后达筛骨及犁骨板的后份及相对应的鼻底，向上达鼻顶。用鼻中隔剥离子分开筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻棘处鼻中隔软骨，直视下分离对侧偏曲骨质处的粘骨膜，充分暴露出偏曲部，用咬骨钳小块咬除偏曲骨质至完全矫正。无须将筛骨正中板及犁骨的大部分切除，以免引起术后鼻中隔扇动［5］。特别注意的是在咬鼻中隔顶部的偏曲骨质时，应在清晰的照明下，充公分离粘骨膜办后分次少量咬出，切记盲目，强行地置入咬骨绀夹持偏曲骨质向下扭拉，以造成鼻腔顶部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。软骨部的偏曲视其程度和类型，用黏膜刀作相应的细条或小块楔状切除，使剩余的软骨仍附着于对侧的粘软骨膜上，尽量保存软骨支架功能。清除术腔血块碎骨片后，将鼻中隔软骨回复至正直位，切口缝合2针，膨胀海绵填塞鼻腔止血及固定鼻中隔。10例下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除(1/3)。术后常规使用抗菌素5 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，48 h后取出鼻腔填塞膨胀海绵，第6天拆线。术后10 d氟替卡松鼻喷剂，每日一喷×30 d。

3 结果

术后随访一年，有效率88%(32例/38例)，所有患者鼻中隔偏曲均一次性获得彻底矫正，无一例鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及鼻梁塌陷。

4 讨论

变应性鼻炎的外科治疗适应证有三条:①经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量;②鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍;③合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效［3］。临床上一部分变异性鼻炎用规范化的药物治疗效果不佳，我们通过100例变应性鼻炎患者行鼻窦内窥镜检查发现鼻腔解剖异常占61%，依次为鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大，钩突肥大、异常筛泡等。也有人［6］认为鼻中隔偏曲合并变应性鼻炎患者可能会影响患者免疫治疗效果。说明临床上变应性鼻炎合并鼻腔解剖异常是难治性的原因之一。

变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者经鼻中隔矫正术后再用氟替卡松鼻喷剂治疗疗效满意的原因我们认为与下列因素有关。①鼻中隔偏曲患者由于鼻腔宽大侧变应源吸入过多，鼻腔狭窄侧变应源吸入滞留，矫正鼻中隔偏曲后有利于改善鼻腔通气防止过敏源滞留，并有利于药物治疗;②鼻中隔偏曲患者特别是高位偏曲者，会引起鼻道窦口复合体堵塞鼻窦引流不畅，导致鼻窦炎，炎性分泌物反复刺激鼻腔，更加重鼻腔的变应性反应，手术矫正鼻中隔偏曲后有利于鼻腔鼻窦炎症消退，消除鼻腔的刺激因素;③变应性鼻炎的发病机制可能与副交感神经兴奋性有关，筛前神经也具有副交感成分，分布于鼻腔外侧壁及鼻中隔对应处，鼻中隔矫正术破坏了该区域的副交感神经纤维，传入刺激减弱，降低血管扩张减少腺体分泌物，从而打喷嚏、流涕症状减轻［7］;④鼻中隔偏曲导致鼻腔气流对鼻腔的刺激不平衡，容易引起鼻腔副交感神经兴奋性增强从而加重过敏性鼻炎的症状，鼻中隔矫正后鼻腔通气压力均衡，去除了这种不良刺激。本组38例病例治疗效果良好，有效率88%，也充分说明鼻中隔矫正术，对治疗变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者是有效的治疗方法之一。

［1］Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N.Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5 Suppl):147-334.

［2］韩德民，张罗，黄丹.我国11各城市变应性鼻炎自报患病率调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，43(5):378-384.

［3］中华医学会耳鼻咽喉科学会.中华耳咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，38(6):977-978.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学会会.中华耳咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎的诊断标准及疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134-135.

［5］王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术.中华耳鼻喉科杂志，2000，35(6):453-453.

［6］姜泗长，阎承先.现代耳鼻咽喉科学.天津:天津科学技术出版社，1994:497.

［7］李素景，高桌平，段学军.鼻中隔偏曲矫正术加微波治疗常年性变应性鼻炎18例.陕西医学杂志，2002，31(5):461-462.