超声诊断经皮肾镜碎石术术后并发症及原因分析

殷秀娟

经皮肾镜气压弹道碎石术近年来在国内发展迅猛，市级、县级医院正逐步开展，已成为治疗复杂肾脏结石、输尿管上段结石的有效手段。具有手术时间短、结石清除率高、创伤小、恢复快等优点。正在逐渐代替传统的大切口，肾脏切开取石术、输尿管切开取石术。但微创经皮肾镜气压弹道碎石术的一些手术并发症，也是我们临床医生值得重视的一个重要的问题，笔者通过近二年来本院经皮肾镜术后并发症的超声观察，对其发生原因进行初步分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年6月至2011年6月，经皮肾镜气压弹道碎石术共计189例，其中肾结石82例，输尿管上段结石107例，年龄15～76岁，男120例，女69例，其中出现术后严重并发症有14例，并发症发生率7.4%［1］，与文献报道基本一致，其中并发胸腔积液2例，术后出血4例(包块肾被膜下巨大血肿)，并发感染6例，并发腹腔积液2例。

1.2仪器与方法 日本东芝580彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz，最好床旁超声探查，避免患者活动，常规仰卧位，必要时侧卧位，胸腔积液时，尽量让其他人协助患者坐位，背部扫查，能更准确显示液体的量，以确定是否穿刺抽液。

2 结果

2.1胸腔积液 患者术后呼吸急促、口唇轻度发绀，胸部胀痛，有压迫感，超声显示:胸腔内(2例均为左侧)内可见中等量-大量液性暗区，内可见压缩性肺组织回声，液体回声内可见细小光点漂浮。立即行超声引导穿刺，抽出血性胸水，并给予速尿、吸氧对症治疗症状好转。胸腔积液虽然发生率极低［2］，但患者临床症状明显，痛苦大，需及时处理。分析胸膜积液的原因，一般为胸膜穿破，致术中大量冲液进入胸膜腔，其次为冲洗液经肾实质进入腹膜腔，由于手术为俯卧位，腹腔积液经膈肌渗出到胸膜腔所致。

2.2出血 出血是经皮肾镜气压弹道碎石术常见的并发症之一，出血较多时，患者可有休克，面色苍白，血压下降，导尿管排出鲜红色液体。超声检查:肾实质内可见不规则无回声暗区，或肾被膜下肾实质连续中断，可见无回声暗区，肾实质向肾盂方向受压。出血常见原因:①扩张通道，工作通道摆动，手法过重，造成肾实质撕裂;②穿刺部位欠准确，损伤肾脏血管;③结石过大，手术时间过长;④患者全身因素如年龄过大，合并有肝硬化、糖尿病、动脉硬化等;⑤合并感染时。

2.3感染 感染是经皮肾镜术最常见的并发症之一，文献报道，尽管术前使用抗生素，术后感染多达30%［3］。术后1～10 h，患者出现发热、寒战、体温高达38℃ ～40℃。超声检查:肾盂内积水充满细小光点，肾周少量积液。并发感染原因:①患者自身因素，包块全身因素和局部因素，全身状况如年龄偏大，合并糖尿病，免疫功能低下，局部因素包括患者术前合并泌尿系感染、泌尿系统畸形;②手术因素:术中泌尿系黏膜损伤，肾盂穿孔所致尿液外渗;③术中冲洗液压力过高肾盂液逆渗，所致感染;④手术时间过长等，术后引流不畅，术后抗生素的使用。

2.4腹腔积液 一般术后4～6 h出现，患者腹部膨隆，影响呼吸。超声检查:腹腔内可见大量液体回声，内可见漂浮的肠管。超声引导穿刺抽液，症状缓解，然后对症处理用利尿剂。分析原因:因经皮肾镜碎石术需一定压力的大量灌注液，保持手术视野的清晰，并带出结石碎屑，由于灌注液压力过高，致液体外渗到腹膜，造成腹腔积液，也可能与手术时间过长，寻找结石时间过长，操作角度过大。

3 讨论

经皮肾镜气压弹道碎石术是目前治疗肾脏较大结石(直径大约2.5 cm)，肾脏铸型结石、输尿管上段结石，体外碎石后形成的“石街”无法排除的结石伴有上尿路梗阻的有效安全的微创手术［4］，已经成为该类结石治疗的首选。具有手术创伤小、结石清除率高，手术时间相对短，疗效好等特点，但手术过程中不可避免出现一些难以预见的并发症，如胸腔积液、积气是非常凶险的并发症，必须及时处理。超声能及时检查明确诊断，并且重复性好［5］，无创伤。所以笔者认为杜绝盲穿、在B超定位下的改用彩色多普勒超声定位穿刺引导。彩超能清晰显示穿刺针通过组织结构，穿刺通道与大血管的关系，有效避开肾血流丰富区，大大降低手术风险率。并发症的发生很大程度上与操作者的熟练程度、经验积累有着密切的关系，在技术不熟练的情况下，风险仍较大，加强并发症的防治有利于此项技术的开展。

［1］周亚光，张晓松，王琦，等.经皮肾镜、尿道输尿管镜超声/气压弹道碎石术后并发症的观察及护理.华北煤炭医学院学报，2009，11(6):802.

［2］韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，1992:102-103.

［3］张俊芳，黄俊丽.经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策.河北医学，2009，15(6):735-736.

［4］许亚飞，应用超声在经皮肾镜取石术术中介入建立通道、术后诊断并发症.中国医药指南，2010，18:99-100.

［5］吴阶平，吴阶平泌尿外科学，济南:山东科学技术出版社，2004:821-832.