球囊导管取栓治疗下肢急性动脉栓塞(附8例报告)

彭沛 吴保安 陈虎 王瑞 赵以模

急性下肢动脉栓塞起病较急，进展迅速，常常威胁患者肢体及生命，早期诊断与治疗极为重要。我科从2006年3月至2010年4月用Forgarty球囊导管对8例患者9条患肢取栓，术后辅以药物溶栓、抗凝、扩血管治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者，共9条患肢;其中男6例，女2例，年龄40～80岁，平均68.7岁。就诊时间8 h内3例，8 h～3 d5例;其中髂动脉2例，股总动脉4例，股浅动脉2例，腘动脉1例。栓子来源:有风湿性心脏病伴房颤2例，冠心病房颤5例，心脏人工瓣膜置换术后1例，不明原因1例。8例9条患肢均有突发性肢体疼痛较剧，并伴有程度不同的患肢苍白、麻木、皮温降低，运动障碍等6P症状，1例足趾发黑坏死。

1.2 诊断 其中6条患肢经多普勒超声无创伤血管检查，证实患肢动脉闭塞，予以急诊行血管探查，证实为动脉栓塞，其他3条为夜里急诊入院，根据患者有房颤病史，以及典型的症状体征，作出患肢栓塞的判断，急诊手术证实动脉血管内充满血栓。

1.3 治疗方法 术前予以心脑肺等基础疾病稳定治疗，均采用局部麻醉，手术取腹股沟韧带中点下方纵行切口，解剖游离股总动脉、股浅动脉和股深动脉，分别绕带提拉，全身肝素化，在股总动脉前壁靠近股浅股深动脉分叉处横行或纵行切开动脉壁0.5～1.0 cm，缓慢置入不同粗细Forgarty球囊导管，当球囊导管穿过血栓时，注入肝素盐水使球囊扩张，然后回拉导管，取出栓子和继发血栓。9条患肢均取栓成功，向远端动脉树注入肝素水，冲洗取出血栓碎片，并向远端动脉管腔内注入50万U尿激酶，20%甘露醇50 ml，如病情较长，术中股静脉放血300～400 ml，术后予以碱化尿液、利尿、扩血管去聚治疗，尿激酶30万U静脉滴注，2次/d，溶栓一周，低分子肝素钙抗凝一周后改华法令口服3～6月。

2 结果

8例患者随访6月～30月，平均13.5月。本组无死亡，6例术中取栓后即可触及足背动脉搏动，2例术后一周内足背动脉恢复，1例术前足趾坏死截趾，1例术后第1趾感觉麻木，经保守治疗好转，7例8条肢体保肢成功;1例术后一月继发脑梗死，其余患者未见并发症;截趾切口愈合良好，所有患肢供血良好，患肢功能基本恢复。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞是临床常见急症之一，其中80% ～90%栓子来源于心脏［1］，因病情进展迅速，常使患者错过最佳治疗时机，造成肢体坏死，甚至危及生命，如果及时发现病情，早期取栓，在6～10 h内取栓，保肢率可达95%以上［2］，但如果患肢有良好的侧枝循环，即使超过此时限，手术后也可获得保肢成功。临床上对有心脏疾病伴房颤病史，突发下肢缺血，应首先想到下肢动脉栓塞，部分患者本身就有动脉粥样硬化，即使发病，也不会有典型的6P表现，因此，时机许可的情况下，术前最好行彩色多普勒超声(CDUS)检查或动脉造影检查。因彩色多普勒超声快速、无创，价格低廉，敏感性特异性较高，被作为我们首选检查。本组有3例患者，病史、症状、体征都较典型，因夜班入院，未予行多普勒超声检查，急诊行血管探查，术中证实为动脉栓塞;6例患者，术前予以彩色多普勒超声检查诊断为动脉栓塞，经术中证实动脉管腔内充满栓子。其中5例超过8 h，手术后患肢恢复良好。

1963年Fogarty球囊导管问世，大大推进了血管外科的发展，使动脉取栓趋于简便化。手术时，导管推入动脉管腔动作要轻柔缓慢，防止戳破内膜，形成夹层或动脉穿孔。估计导管穿过血栓时，球囊注入肝素盐水，向回缓慢抽拉，并不时调节球囊充盈程度，使囊壁与血管壁贴紧，避免栓子遗漏，切忌动作粗暴，以防球囊破裂，导管折断、动脉痉挛、内膜损伤等并发症。判定血栓取净的标准:最后两次插入Forgarty球囊导管未有血栓取出，近端血管喷血，远端回血较好。本组有一例因术中球囊回拉过急，导致患者下肢剧痛，急予以行C臂机造影，未见血管破裂及内膜撕脱，考虑为动脉痉挛所致，灌注罂粟碱好转。Costantini等［3］认为下肢动脉取栓术后栓子残留率可达20%-40%。球囊导管只能取出主干动脉栓子，而细小分支动脉内的栓子不能取出，并且取栓时，动脉内膜可能受损，故术中灌注尿激酶和肝素盐水以抗凝溶栓改善微循环，术后仍要给予抗凝治疗，防止栓子复发，动脉取栓后，血管再通，肢体可能出现缺血再灌注损伤，术中动脉腔内灌注甘露醇，可有效降低骨筋膜室综合征发生率。动脉栓塞时间过长，患肢缺血可产生大量的酸性代谢产物，肌细胞溶解释放大量钾离子，可造成机体代谢性酸中毒和高钾血症。故血流恢复后股静脉放血300～400 ml，术中术后检测电解质和血气分析，NaHCO3碱化尿液、利尿等治疗，有利于预防急性肾脏衰竭和代谢性酸中毒的发生。本组一例患者，术后未按医嘱服用华法林，一月后再发脑梗死入院治疗。

动脉栓塞即使即使导致肢体坏死，我们也应积极行球囊导管取栓，这样可以降低截肢平面，促进肢体创面愈合［4］，有利于保留肢体长度，便于安装假肢，改善患者生活质量。对于坏死的肢体，我们应积极截除，防止毒素吸收，引起更为严重的并发症。本组1例术前足趾坏死，术中取栓后予以截趾术，术后创面愈合良好，残肢恢复血流。

［1］张培华，蒋米尔.临床血管外科学.第2版，北京:科学出版社，2007:386-387.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第四版，北京:人民卫生出版社，2000:866-872.

［3］Costantini V，Lenti M.Treatment of acute occlusion of peripheral arteries.Thrombosis Research，2002，106(6):V285-V294.

［4］范东，姜维良，宋国全，等.Fogarty球囊导管取栓术治疗急性肢体动脉血栓的体会.中国急救医学，2000，20(7):423.