合并心血管疾病患者围手术期麻醉处理

陈卫东

高血压和冠心病围手术期易发生急性心肌梗死、心律失常或充血性心力衰竭等。因其手术死亡率较一般患者高，故应加强围术期处理，以降低心血管事件的发生。本文总结170例合并心血管疾病围手术期麻醉处理体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组170例中，男99例，女61例，年龄42～80岁，平均60.7岁。其中合并高血压病97例(I期20例，Ⅱ期59例，Ⅲ期18例)，9例术前应用了抗高血压药至术前;心肌缺血63例，有心绞痛发作史32例，ECG表现心肌缺血50例，有心肌梗死病史1例。手术种类:择期手术136例，包括食道癌、胃肠道肿瘤、胆囊切除、肾膀胱癌，子宫附件切除，宫颈癌等。急诊手术34例，包括开放性骨折、胃穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肝脾破裂及急性阑尾炎。

1.2 麻醉 高血压患者47例术前积极治疗，控制血压至正常水平，心肌缺血经消心痛、硝酸甘油、阿斯匹林等药物治疗，ST段＜0.05 mV 26例，ST段压低程度有所好转27例。心肌梗死患者6个月内不宜实施择期手术。对急诊血压高于180/110 mm Hg如推迟手术给患者带来的风险超过高血压时，麻醉前用压宁定或乌拉地尔速效降压药物，控制血压在140/90 mm Hg左右为宜。术中持续监测心电图、脉搏、血氧饱和度、血压，部分患者监测CVP和尿量等。本组选择硬膜外阻滞116例，全麻32例，硬膜外加全麻17例，神经阻滞5例。

2 结果

术前应用抗高血压药物者和未用药者术中出现血压剧烈波动的例数分别为9例(9/47，19.1%)和33例(33/50，66.0%)，两者相比差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前未进行治疗，术中因血压剧烈升高超过180/110 mm Hg，应用降压药39例次(每次乌拉地尔25～50 mg或压宁定20～30 mg)，26发生在麻醉诱导或苏醒期，13例次发生在术中，因血压过低，收缩压低于80 mm Hg，或心率低于50次/min，用血管活性药(每次麻黄碱10～15 mg或阿托品0.20～0.5 mg静注)37次。并用降压药和升压药8例次。

3 讨论

研究证明术前经过系统抗高血压治疗者，其术中血压波动及心肌缺血的发生率明显减低［1］，本组术前应用抗高血压药者，术中发生血压波动的次数明显低于未用药者。因此如果患者属轻中度高血压，服用降压药者应继续服药至术晨，以防心率、血压的反跳升高。对严重的高血压患者舒张压高于110 mm Hg，应适当推迟手术，接受几天或几周抗高血压治疗，从而降低术中心肌缺血的发生率，本组急诊手术，术前合并严重高血压，经加深麻醉血压仍未下降，应用压宁定或乌拉地尔，效果确切安全，伴有明显心率增快，可静注艾斯洛尔10～30 mg/次。术前有过频繁心绞痛发作的患者，应推迟手术，给予适当治疗。

麻醉选择原则要保持心肌供氧与需氧平衡和血流动力学平稳，既要减轻心肌抑制，又要使麻醉足以抑制手术操作的应激反应，避免心脏事件的发生［2］。对于下腹部及四肢、会阴部手术，采取硬膜外麻醉，术中注意防止麻醉平面过高引起低血压和心动过缓;对于手术广泛、创伤大采用全麻，对于上腹部大手术，采用硬膜外麻醉加全麻，一旦出现低血压和心动过缓，用小剂量血管活性药麻黄碱和阿托品处理，不要盲目快速输血补液［3］。硬膜外麻醉可阻滞交感神经，改善冠状循环，减低心脏的前后负荷，此项技术已应用于高血压和冠心病治疗［4］。全麻以其氧供充分，增加冠状循环的携氧能力，较适合于缺血性心脏病的患者手术。术前脱水和术中失血较多的患者，根据CVP指导补液、输血。本组硬膜外麻醉引起术中血压下降和心率减慢，给予麻黄碱和阿托品纠正后好转，血压剧烈波动者用多巴胺泵入维持循环稳定。全麻诱导和气管插管是麻醉的关键，尽量避免使用兴奋心血管的药物氯胺酮和对心肌抑制较大的硫喷妥钠和异丙酚，使用对心肌抑制较小的安定、芬太尼、依托咪酯。对围手术期出现的严重高血压首先选用起效快、作用时间短的新型降压药乌拉地尔和尼卡地平，可有效降压而不发生低血压。高血压仍然难以控制可选择血管扩张药硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，将血压控制在合适水平。

［1］盛卓人.提高心血管病人围手术期处理水平.中国实用外科杂志，2000，20(4):195.

［2］张丽华.围手术期高血压的认识与麻醉体会.宁学院学报(医学版)，2005，19(2):142-143.

［3］李雅兰，彭雪梅，段善娥，等.合并心血管疾病的非心脏手术患者围手术期处理.广东医学，2003，24(4):400-403.

［4］孟照杰.冠心病非心脏手术患者围手术期风险评估预测和麻醉实施.医学综述，2006，12(7):413-417.