小儿轮状病毒肠炎合并脓毒症对病情及预后的影响

张付来

(河南省确山县人民医院儿科 河南确山 463200)

脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS),严重脓毒症的病死率仍居高不下,成为危重抢救的难点问题。目前研究较多的是细菌性感染,而对病毒感染引起的脓毒症报道不多。本文探讨轮状病毒肠炎合并脓毒症对病情及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2010年11月在本院儿科病房收治的临床资料完整的轮状病毒肠炎216例,其中男121例,女95例,年龄3～20个月,平均(11.2±2.7)个月,合并肝脏转氨酶增高33例,心肌酶谱增高115例,呕血及腹胀20例,胸片有斑片阴影12例,肾损害18例,惊厥8例。

1.2 诊断标准

轮状病毒肠炎:排便次数增多,黄色稀水样或蛋花样便,无脓血、粘液便,大便轮状病毒抗原检测阳性。脓毒症诊断标准根据2002年2月的国际儿科脓毒症定义会议制定的标准[1]。所有患儿均入院24h内进行评估,白细胞计数增高者24h内复查,伴有高热、脱水者在热退及脱水纠正后再次评估心率及呼吸频率。小儿危重病例评分(PCIS)按1995年全国小儿急救医学研讨会制定的小儿危重病例评分法(草案)[2]进行危重评分,PCIS满分100分,＞80分为非危重,≤80分为危重。

1.3 分组

按是否符合脓毒症标准分为脓毒症组23例,非脓毒症组193例,比较2组发热、腹泻持续时间,血小板减少、受累脏器及PCIS值。

1.4 统计学处理

计量资料采用均数±标准差表示,组间均数比较采用t检验。计数资料组间比较,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹泻持续时间脓毒症组(5.3±1.4)d,非脓毒症组(4.9±1.2)d,2组相比t=1.48,P＞0.05。脓毒症组均有发热,(3.8±1.21)d,非脓毒症组130例发热,(1.7±0.8)d,2组相比t=10.66,P＜0.05。脓毒症组血小板减少10例(10/23),非脓毒症组21例(21/43),2组相比χ2=18.01,P＜0.05。C反应蛋白脓毒症组(18.8±5.4)mg/L,非脓毒症组(8.2±3.5)mg/L,2组相比t=12.17,P＜0.05。PCIS值脓毒症组90±10,非脓毒症组78±13,t=4.27,P＜0.05。受累脏器数脓毒组3.05±0.72,非脓毒症组1.02±0.44,t=19.33,P＜0.05。脓毒症组1例死于MODS,其余22例治愈,非脓毒症组全部治愈出院。

3 讨论

脓毒症是各种感染性疾病加重的共同病理过程,目前有关脓毒症研究结果主要从细菌感染临床经验总结而来。轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的主要病原,近年研究证实轮状病毒感染可引起病毒血症及肠外感染,甚至发生MODS。苏平五等[3]研究发现轮状病毒肠炎SIRS组血清IL-6,TNF水平明显高于非SIRS组。本文结果显示符合脓毒症标准的轮状病毒肠炎患儿发热时间长于非脓毒症组,分析原因:SIRS发病机制中主要的3种细胞因子TNF、IL-6和集落刺激因子,其中IL-6和TNF是主要的内源性致热原,这些因子的大量释放,导致患儿发热时间长。轮状病毒可引起肠外感染,但脓毒症组脏器受累数目明显多于非脓毒症组,提示合并脓毒症时大量炎症介质释放,高代谢状态氧供与氧耗失衡,微循环分流,组织血流灌注减少,及反复应用退热药等多因素造成器官损害,其中心、肝发生率高。本文结果显示脓毒症组C反应蛋白高于非脓毒症组,与有关报道[4]一致,CRP作为炎症指标在脓毒症诊断上有一定价值。SIRS时患儿凝血系统紊乱非常普遍,李艳红等[5]报道SIRS反应越重,血小板下降越显著。本文结果亦显示脓毒症组血小板减少发生率高于非脓毒症组,临床工作中应加强对危重患儿血小板等指标监测,及时纠正凝血功能紊乱,预防DIC、MODS的发生。腹泻持续时间2组比较差异无显著性,这是因为轮状病毒肠炎发病机制是病毒感染小肠上皮细胞、绒毛受损致吸收功能障碍以及双糖酶降低引起渗透性腹泻,全身炎性反应对此机制影响不大。

MODS是导致儿童死亡的重要原因,而SIRS是引起MODS的重要机理,诊断SIRS就是对MODS的早发现和早干预,在实际应用中有学者认为SIRS标准特异性差。本文结果显示脓毒症组PCIS值低于非脓毒症组,提示SIRS标准在评估病情方面与PCIS有较高相关性,这与本文主要研究轮状病毒肠炎,普通病例血象不高,对心率、呼吸等指标亦影响较小有关。应用脓毒症新标准评估轮状病毒肠炎病情、指导临床有一定价值。

本文结果显示非脓毒症组193例全部治愈,而脓毒症组1例死于MODS,提示脓毒症组预后差,但因病例太少,缺乏统计学意义。杨志勇等[6]报道PICU中SIRS组死亡或恶化放弃达29.8%,本文SIRS组预后与之相比相对较好,考虑与其SIRS的研究重点集中在危重病人有关,也与本组研究对象为轮状病肠炎,早期注重液体复苏,改善微循环等目标治疗有关。

[1]樊寻梅,武志远.国际儿科脓毒症定义会议介绍[J].中华儿科杂志,2005,43(8):618～620.

[2]任晓旭,宋国维.第3代小儿死亡危险评分和小儿危重病例评分的应用[J].实用儿科临床杂志,2006,21(6):382～384.

[3]苏平五,计学理,孙巧玲.小儿轮状病毒肠炎致全身炎症反应综合征IL-2、IL-6及TNF的变化及意义[J].世界中西医结合杂志,2009,4(5):335～337.

[4]丁欢,马少林,王晓红.脓毒症患儿血清急性时相蛋白的变化及其与APACHEⅡ评分和预后的关系[J].中国急救医学,2005,25(6):408～410.

[5]李艳红,刘斌,王晓冬,等.全身炎症反应综合征患儿凝血与纤溶功能动态的变化[J].实用儿科临床杂志,2008,23(8):1432～1433.

[6]杨志勇,韦丹.全身炎症反应综合征与重症患儿预后的相关分析[J].实用儿科临床杂志,2009,24(18):1400～1401.