血栓抽吸术在急性心肌梗死治疗中的应用

孙淑艳 杨征 陈丽珠 李俊萍 郭晓华 郑玉云

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心内二科 内蒙古包头 014010)

导致急性心肌梗死(AMI)其中最重要的原因之一就是冠状动脉内粥样硬化易损斑块破裂,形成急性血栓,造成冠脉的部分或全部闭塞,血流急剧减少和(或中断)相应供血区域的心肌严重持久的缺血坏死,治疗关键是尽早开通梗死相关血管,恢复血流及心肌灌注,保护心功能。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性心肌梗死目前首选的再灌注治疗策略[1],但急诊PCI过程中血栓及血栓脱落致远端血管及微血管栓塞,是导致无复流现象、术后胸痛及心功能不能理想恢复的重要原因,后果严重甚至危及患者生命[2]。血栓抽吸术近年来在急诊PCI过程中广泛应用,并以得出明确的获益结论,我院近几年在AMI中应用血栓抽吸术受益菲浅。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年5月至2010年7月因急性心肌梗死并行血栓抽吸术22例病人,其中1例抽吸后血管未见明显狭窄,21例行PCI治疗。22例AMI病人冠状动脉造影提示犯罪血管近端均有大量血栓征象,其中梗死相关动脉(IRA)为前降支16例,前向血流Timi0级13例,前向血流Timi1级3例;IRA为右冠脉5例,前向血流Timi0级4例,前向血流Timi1级1例;IRA为回旋支1例,前向血流Timi1级1例。入选病人IRA直径≥2.5mm,并且除外弥漫性病变、左主干及病变近端血管明显弯曲的病人。

1.2 方法

所有患者术前即刻嚼服拜阿司匹林300mg,氯吡格雷600mg,根据公斤体重给予GPⅡb//Ⅲa类受体拮抗剂-替罗非班,负荷量10µg/kg缓慢静脉推注,继以0.15µg/kg·im持续静脉泵入维持24～36h。采用桡动脉行冠状动脉造影,确定IRA后,术中予普通肝素9000～10000IU(手术后1h追加1000～2000IU普通肝素),将6F指引导管至冠脉开口处,PTCA导丝通过病变处至血管远端,沿导丝送入Zeek血栓抽吸导管至血栓近端,尾端注射器抽成负压状态,前后移动抽吸导管,从近端至远端反复抽吸,尽可能深地进行负压抽吸,操作中一定防止血栓带入临近血管内。结束抽吸后退出抽吸导管时,仍保持负压,并且抽吸及冲洗指引导管,避免血栓或碎屑遗留在指引导管内。冠脉造影显示血栓基本消失,前向血流好转,即可撤出导管并根据血管病变情况决定是否PCI。术后常规应用低分子肝素5～7d,口服拜阿司匹林0.3g,2～3个月后改为0.1g维持,氯吡格雷75mg至少1年,受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类等药物,随访0.5～1年。

2 结果

22例急性心肌梗死病人经血栓抽吸治疗后造影显示恢复前向血流TIMI3级18例,前向血流TIMI2级4例,抽吸血栓后需球囊扩张11例,直接植入支架10例,其中1例抽吸导管抽吸后冠脉未见明显狭窄,未行支架植入术,半年后复查冠脉造影可见散在斑块,未见明显狭窄及阻塞性病变;观察这组病人处理梗死相关动脉后未见无复流现象、无内膜撕裂、血管开通率100%、胸痛明显缓解,抬高的ST段术后基本回到等电位线,1个月本组患者均未发生急性和亚急性血栓形成,未发生严重心功能异常。

3 讨论

目前急性心肌梗死的发生率逐年提高,随着治疗技术的发展,急诊PCI技术是已被公认能改善急性心梗预后的有效方法[3],它能及时、安全、有效开通相关梗死血管,改善心功能,减少心血管事件,在急性心肌梗死造影上有血栓影像的病变高达75%～90%,带有血栓性病变在介入治疗时极易引起远端血栓栓塞造成无复流或慢血流;积极抗凝治疗不能显著改善预后[4],血栓性病变是介入治疗中危险的病变之一,使PCI时主要并发症的危险增加2.8倍[5],尤其是无复流的发生,是急性心肌梗死PCI中病死率和心脏不良事件发生强烈的独立预测因子,它严重影响PCI的疗效,使心肌不能获得真正意义上的再灌注,因此早期心室扩大和心肌重塑、心力衰竭等并发症发生率高,预后差,是AMI再灌注治疗时代面临的一大难题,也是目前急诊PCI治疗中较为棘手的问题。血栓抽吸导管主要用于AMI急诊PCI手术中,可减轻冠脉血栓负荷,明显减少相关血管的慢血流和无复流现象的发生,现已被临床广泛应用,使其死亡率也进一步下降,本研究过程发现使用血栓抽吸治疗方法多数患者可以抽出血栓和斑块物质,并可减少传统球囊预扩张导致的斑块物质的脱落或炎症因子等释放,不仅可增加心肌的灌注,还可改善心功能及预后。

总之,对于急性心肌梗死的病人,血栓抽吸导管联合急诊PCI其疗效明显优于常规PCI,而且安全,操作相对简单[6],也大大降低无复流发生率及死亡率。一项前谵、随机的VAMPRIE[7]研究显示,AMI患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术的复杂性,不延长手术时间,与传统的直接PCI相比,血栓抽吸系统可改善ST段抬高性急性心肌梗死患者的心肌微循环灌注;同时在减少术中及术后并发症等方面是传统PTCA、PCI的有效补充。

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