从瘀论治慢性重型肝炎黄疸的概述

2011-02-10廖雪姣杨大国

中医药信息 2011年5期

廖雪姣，杨大国

(湖北中医药大学，湖北武汉 430065)

慢性重型肝炎(慢性肝功能衰竭，CSH)是病毒性肝炎中的危急重症，并发症多，治疗难度大，疗效欠佳，其死亡率可高达70%以上。而在CSH治疗过程中，黄疸的高低、进退与病情的严重程度和预后密切相关。目前文献报道的治疗CSH黄疸多从湿热论治，较少从瘀的角度着手。而我们在长期临床工作中，观察到CSH高黄疸患者中医症候表现及现代医学肝脏病理生理改变都具有中医“血瘀证”的临床特征。笔者查阅多年来的从瘀论治CSH黄疸的相关文献，现综述如下:

1 血瘀的概念及认识

凡属血脉瘀滞不畅、气滞血瘀所致的各种临床表现都称之为“血瘀”。血瘀证为临床常见证候，一般将其临床表现归纳为疼痛、肿块、出血、色脉异常等。认为气机阻滞、血脉痹阻，影响新血的生成等是其主要病理变化［1］。

2 血瘀与CSH黄疸的关系

2.1 “瘀”致CSH的中医病因病机

覃雪英［2］认为，重症肝炎病因病机关键在“瘀”“毒”二字，毒为致病之因，瘀为病变之本，两者互为因果，治疗上重在解毒，贵在化瘀。陈四清［3］等总结周老的学术思想认为，瘀热相搏是重型肝炎的基本病理状态，分别从瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等方面阐明因瘀热互搏所致的重型肝炎的一系列相关症候。解从君等［4］认为，瘀热壅滞为重型肝炎高黄疸之主要病因病机。周晓娟［5］等认为，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理产物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演变中心环节。龙富立［6］等总结毛德文教授的经验认为，重型肝炎的病机病理可简单概括为“毒”“瘀”“痰”胶结。周意［7］等通过研究认为，血瘀证候积分与重型肝炎分期之间正相关，有统计学意义。

诸多医家对重型肝炎的辨证分型都对瘀血证有着深刻的认识，认为血瘀证为CSH的一个主要证型，且贯穿整个发病过程。张秋云［8］等将有血瘀因素的证候合并，通过统计发现，在118例乙型CSH黄疸病中与血瘀相关的比例占98.3%。周仲瑛［9］认为，重症肝炎的辨治要点为瘀热相搏，治疗当以凉血化瘀。此外，张秋云［10］等通过证候频数分析结果显示，在慢性重型肝炎中出现频率最高的是肝脾血瘀证。

2.2 现代医学对CSH与中医血瘀证关系的研究

现代研究表明［11］，血液流变学的改变在肝损伤的早期就已出现，提示临床上肝病患者只要发生血液流变学异常，即使在早期也可以应用活血化瘀类药物，不仅能够改善肝内微循环，也可以延缓肝纤维化的发生和发展。邬小萍［12］等认为，血瘀证的实质涉及血液流变学异常，微循环障碍随着病情进展，免疫损伤的影响较前有所下降，肝脏微循环障碍和内毒素血症加重。由此可见，从传统中医大家的认识以及现代研究均认为，CSH的病因病机与瘀有着密切的关系，总体认为病因多为“瘀”“毒”二者，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理产物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演变中心环节。

3 从瘀论治CSH高黄疸的研究

3.1 CSH高黄疸的内治法

早期医家对本病立足血瘀治疗本病多选用清热凉血之品，主方为犀角散。成无己《注解伤寒论》:“若瘀血在里发黄者，则可下”;《伤寒明理论》:“一或身黄脉沉结，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又为蓄血在下焦，使之黄也。必须抵当汤下之而愈。”陈无择则首创以麻黄醇酒汤治疗瘀血发黄。《千金翼方》说:“凡遇时行热病，多必内瘀著黄”。并指出用犀角散治黄。宋代官医大量使用清热凉血的药物，犀角在《圣惠方》黄疸158方中被使用多达33次。

近现代医家重视以活血化瘀立法治疗CSH高黄疸，均取得了较好的疗效。俞唐唐［13］等总结钱老的学术思想认为，CSH系慢性肝炎末期，活血化瘀治疗可以贯穿肝炎全程之治疗。蒋行健［14］等通过临床观察表明，以活血祛瘀为主治疗病毒性肝炎所致的难治性黄疸，明显优于单用清热利湿为主的治疗方法。邱华［15］等总结毛德文教授对重症肝病患者的治疗经验，对慢性肝瘟患者治以:清热解毒，化瘀退黄，滋补肾元。方药:解毒化瘀Ⅲ方:白花蛇舌草15g，赤芍50g，大黄(后下)15g，茵陈蒿 30 ～50g，南沙参(另兑)10 ～15g，炮附片(偏阴黄)5～10g或怀山药(偏阳黄)30～50g。根据瘀热相搏的基本病理状态，周仲瑛［9］教授指出，凉血化瘀是治疗重型肝炎的治疗大法，并认为凉血化瘀方首推《千金要方》之犀角地黄汤。此外，王承柏［16］教授治疗CSH在辨证的基础上重用活血化瘀、清热解毒类药，收到了较好的疗效。

3.2 CSH黄疸的外治法

CSH的中药外治法多采用活血化瘀药物，通过中药灌肠、中药皮肤给药、结肠透析等方法进行治疗，取得良好疗效。毛德文等［17］运用外治法治疗慢性重型肝炎，取得良好疗效:1)中药灌肠:用解毒化瘀汤变裁方－醋制大黄30g，乌梅30g，用于重型肝炎患者中药保留灌肠治疗，具有较好的治疗效果，能显著提高患者的存活率，改善预后，减少医疗费用。2)中药皮肤给药:广西中医学院第一附属医院肝病科运用中药“十一方”(乳香、没药、红花、自然铜、断续等)烫熨肝区治疗CSH，取得良好的临床疗效。“十一方”是该院的传统制剂，具有活血祛瘀，舒筋活络，消肿止痛，祛风除湿等作用。吴其恺［18］等采用JS－308F型全自动结肠透析治疗机进行结肠清洗－结肠透析－注药(赤芍承气汤煎剂)三步疗法治疗CSH患者，结果显示，干预治疗的有效率明显升高，认为结肠透析治疗有助于CSH患者病情恢复及改善有效率。

中医学对CSH高黄疸的辨证治疗积累了相当多的经验，认为从病因上多以瘀、热、毒三者为主，以瘀热互结为主要致病原因，而血瘀又是CSH高黄疸的一个重要的病理产物。不论CSH还是黄疸，皆认为瘀血贯穿整个致病过程。因此在治疗上，我们也应当多立足化瘀，酌情拟用凉血化瘀、解毒化瘀、活血化瘀等法。此外，文献报道了丰富的外治经验，以活血化瘀药物为主，结合中药贯穿、中药皮肤给药以及结肠透析三法进行治疗，获得良好疗效。

我们对CSH高黄疸的认识，不能局限于在从湿热论治的角度，应当充分认识到立足血瘀治疗CSH黄疸的重要性。在临床上我们对于无血瘀证表现或者表现不明显的CSH黄疸病，经传统辨证论治体系治疗疗效欠佳的患者，尝试了用活血化瘀药从血瘀角度来治疗，观察到黄疸有逐渐下降的趋势。此外，对于CSH黄疸从血瘀论治的临床研究和实验研究方面，我们亟待从更系统、全面、科学的角度进行研究，为我们的临床治疗提供更多的理论依据。

［1］孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2002:235.

［2］覃雪英.大黄治疗重型肝炎作用机制的研究进展［J］.右江医学，2010，38(1):86 －88.

［3］陈四清，郭立中.周仲瑛从瘀热论治重型肝炎临证经验－周仲瑛瘀热论学术思想临证应用之一［J］.江苏中医药，2009，41(6):1－3.

［4］解从君，李瑞池，张丽霞，等.重用赤芍治疗重症胆汁淤积型肝炎的体会［J］.四川中医，2008，26(2):67 －68.

［5］周晓娟，聂广，张国良，等.邪毒致瘀:重型肝炎发生发展过程中的基本病机［J］.中西医结合肝病杂志，2010，20(1):27 －28.

［6］龙富立，覃光地，周阳红.毛德文教授治疗重型肝炎经验介绍［J］.时珍国医国药，2008，19(12):3007 －3008.

［7］周意，贺希.慢性乙型重型肝炎中医证候与临床分期相关性研究［J］.中医药导报，2010，16(5):39 －40.

［8］张秋云，汪晓军，刘增利，等.慢乙肝、肝硬化、乙型CSH黄疸病的证候规律研究［J］.北京中医药，2009，28(12):976 －978.

［9］周仲瑛.重症肝炎的辨治述要［J］.新中医，2002，34(3):3 －6.

［10］张秋云，李秀惠，刘绍能，等.慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布特点分析［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12(12):929－930.

［11］宋菲，丁选胜.肝纤维化大鼠血液流变学与血瘀体表特征研究［J］.南京中医药大学学报，2010，26(4):271 －274.

［12］邬小萍，陈昆山，李晴.重型病毒性肝炎黄疸与血瘀的关系［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11(S1):11－14.