非酒精性脂肪肝诊治思路探析

黄明河，陈晓蓉，刘冬厚

(1.广州中医药大学深圳附属医院，广东 深圳 518033;2.深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的疾病谱包括单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化和肝癌，是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的脂肪在肝脏堆积所产生的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪性变为主要病变的临床病理综合征。如果肝内的脂肪堆积过多，超过肝重量的10%甚至15%时，即被称为脂肪肝［1］。

若以B超诊断为主做调查，普通成人的脂肪肝患病率在12% ～30%之间，我国在15%左右，肥胖、2型糖尿病(T2DM)、血脂紊乱、高血压等代谢综合征(MS)患者达40% ～90%。早在2004年3月中国脂肪肝病防治网公布的脂肪肝发病情况:我国大中城市占10%;白领、个体业主、政府官员等为5% ～20%;肥胖人群和2型糖尿病患者中为50%。糖尿病和高脂血症患者NAFLD检出率分别为28%～55%和27%～92%。香港中文大学的一项研究显示，29例NAFL患者在3年后有15例(52%)进展为NASH，8例(28%)患者向纤维化进展，由此看来发生了NAFL是需要干预的。而NASH 10年肝硬化发生率达15% ～25%。NASH相关肝硬化预后与其他原因肝硬化相似，30% ～40%患者终将死于肝病。

1 诊断

中医学将脂肪肝归属于“胁痛”、“酒疸”、“湿阻”、“积聚”、“痞满”等证范畴。轻度脂肪肝多无明显症状，即无证可辨;中、重度脂肪肝可有疲倦乏力、两胁胀痛、食欲不振、恶心呕吐、饭后饱满等。故要明确脂肪肝的诊断，需要借助于现代理化的检测手段。对MS患者要高度关注有否发生了脂肪肝。大部分NAFLD可通过腹部B超进行诊断，此方法简便易行，但只有当肝内脂肪量＞33%时，B超才能检出，其敏感性可达100%，但特异性不高。如果肝内脂肪量＜1/3，则检测不出。此外，肥胖和脂肪分布不均匀也会影响B超的检测效果。CT检查对无明显肝纤维化的弥漫性脂肪肝诊断的敏感性高。磁共振波谱无须应用造影剂，肝内脂肪含量在1%以下仍能检测出，目前多用于脂肪肝的研究。醋氨酚代谢试验有助于诊断NAFLD，分析显示，严重NAFLD患者1h后血浆葡萄糖醛酸－醋氨酚和4h后尿葡萄糖醛酸－醋氨酚水平显著高于轻度脂肪肝患者和正常人。血清高敏C反应蛋白(HSCRP)可鉴别NASH与NAFL，NASH患者的HS－CRP水平(1.89)显著高于NAFL(0.97)患者。BC呼气试验是反映NASH患者肝损伤、糖耐量的无创指标。肝脏瞬时弹性超声图(Fibroscan)诊断肝纤维化的准确性相当高。目前，肝活检仍是诊断NAFLD的金标准，可评估肝脏脂肪变性、炎症坏死以及纤维化的程度，可准确区分NAFL和NASH，还能排除是否共存其他肝脏疾病，但其有创性限制了在临床的广泛应用。故推荐在如下情况时才做肝活检:1)诊断不明确;2)面对进展期纤维化高危患者;3)用于临床研究;4)在腹腔镜检查或外科手术过程中。多数NAFLD患者病情不重，不推荐做肝活检。ALT正常的NAFLD患者中，经肝活检发现NASH或可疑NASH者占36%，故ALT正常与否不能作为判断NASH的指标。

2 治疗

2.1 肝失疏泄、脾失健运为病之本，疏肝健脾为先

本病因劳逸失度、情志所伤、饮食失节、过食肥甘厚味，损伤肝脾，而致肝疏泄失职，脾运化失健，水谷不能化生精微，停而为水湿，聚而成痰浊，痰浊阻络，血行不畅，则留而生瘀，痰瘀互结于肝，阻滞于肝脉而形成脂肪肝。因此，对脂肪肝的治疗，首先要疏肝运脾，使肝之疏泄正常，脾得健运，才能使水湿不能停聚，内消痰浊瘀血，以断脂肪肝发生之根本。疏肝之药可选柴胡、郁金、姜黄、白芍、当归、佛手、砂仁;运脾之品可选党参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、荷叶等。有研究观察以疏肝运脾为主的方法治疗NAFLD与NASH的病例，分别取得了94.1%与93.4%的总有效率，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)［2－3］。而实验研究也证明，疏肝为主的方法对改善脂肪肝大鼠的化验指标与肝脂肪变性有较好的效果［4］。

2.2 湿浊停聚、痰瘀互结为病之标，祛湿除浊、祛痰化瘀为要

饮食不节、嗜食肥甘厚腻，损伤肝脾，肝脾失运，水谷运化失司，湿浊内生，痰浊膏脂瘀积，溢于肌肤，阻滞经络，而发肥胖与脂肪肝。故湿浊停聚、痰瘀互结为脂肪肝发生、发展的基本病理过程，故祛湿除浊，驱痰化瘀是治疗脂肪肝的重要方法。祛湿除浊之药可选虎杖、茵陈蒿、茯苓、泽泻、薏苡仁、决明子、白蔻仁、苍术、厚朴、藿香、佩兰;驱痰化瘀之品可选用瓜蒌、半夏、浙贝母、昆布、海藻及当归、川芎、桃仁、姜黄、田七、丹参、郁金、山楂、绞股蓝等。上述药物往往都有降低血脂、保护肝细胞，减轻肝细胞脂肪变性和脂肪性肝炎、抑制肝纤维化形成的作用，在临症时可酌情选用。有人研究以利湿降浊、祛痰化瘀之方药为主治疗痰浊瘀结型脂肪肝，其中对痰浊瘀结证者的显效率及有效率分别为51.02%和91.84%，与对照组(中药强肝胶囊)比较差异均有统计学意义［5］。

2.3 调节饮食，适当运动，减轻体重，事半功倍

纠正不良生活方式和控制饮食，增加运动量，控制体重和减少腰围是治疗NAFLD的基本措施。饮食应坚持一高二多三低(高蛋白、多纤维、多维生素、低热量、低糖、低脂肪)与“早吃好、午吃饱、晚吃少”的原则。每顿饭吃7～8成饱，意味减少2～3成热量摄入，每日热量摄取减少500～1 000千卡。一定要少喝含糖饮料，牛奶、豆浆可以做早餐，水果也不是多多益善，而是适可而止。进食蔬菜水果是以保证有足够的膳食纤维、维生素和矿物质，多种维生素和矿物质可加速肝细胞修复，防止毒素损害(水果宜在餐前和两餐之间吃，以减少主食进量)。含糖饮食、米、面等含碳水化合物，因其刺激肝脏大量合成脂肪酸，增加胰岛素分泌使糖转化为脂肪，要予以控制，以利于减肥和治疗脂肪肝。绿茶含茶多酚最高，可增加脂肪酶活性，降低过氧化脂质含量(但饭后、吃荤后不宜立即喝茶)。可多吃些空心菜、木瓜、香蕉、番薯等，保持大便的通畅，以减轻肝脏的解毒负担而利于肝功能恢复。

有氧运动有助于消耗脂肪，可增强心肺功能，降低血液粘稠度，改善微循环，防止血脂沉积，促进脂肪分解。有氧运动以中速快步行最佳，每天大步快走3公里，每10min 1公里，1周走15公里，肥胖者每周走20公里。其他运动如慢跑、骑自行车、打羽毛球、打乒乓球、游泳、跳舞等均可采用。每次运动时间为20min～1h。运动强度以脉搏100～160次/min与运动后疲劳感10～20min消失为好。运动时间宜安排在下午4～7点，或晚饭后45min～1h进行。运动频率每周5次，肥胖者宜天天坚持。通过调节饮食和适当运动，控制了体重，减少腰围，NAFLD患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体重下降而显著改善。在此基础上再用药物治疗脂肪肝，效果会明显增加，事半功倍。

3 小结

随着人们的生活水平逐渐改善，脂肪肝的发病率亦正在不断提高，成为目前主要的肝脏疾病之一。西药在治疗脂肪肝方面尚无确切疗效，降脂药物治疗脂肪肝，效果并不理想。而中医药治疗脂肪肝安全有效，毒副作用小。而疏肝运脾、祛浊化瘀为脂肪肝的治疗大法，两者间孰轻孰重可在临床上酌情应用。再配合饮食调理，适当运动，即可取得良好的治疗效果。

［1］危北海，陈治水，李道本，等.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案［J］.中国中西医结合消化杂志，2009，17(3):208 －210.

［2］路长岭.自拟疏肝化浊汤治疗非酒精性脂肪肝68例［J］.中医杂志，2008，49(8):726.

［3］肖德梅，谭兰香，姚专.中西医结合治疗非酒精性脂肪性肝炎的疗效观察［J］.中国中西医结合消化杂志，2009，17(6):370 －372.

［4］王志平，冯崇廉.疏肝消脂Ⅲ号对大鼠酒精性脂肪肝模型的影响［J］.中国中西医结合消化杂志，2009，17(3):160 －163.

［5］尹天雷，刘天舒，朱沛，等.肝脂康胶囊对痰浊瘀结型脂肪肝的证病疗效及其相关性研究［J］.中国中西医结合消化杂志，2009，17(3):183－185.