经尿道前列腺电切术后出血的原因及其治疗

李世强，侯建平，张 祺，吴宪伟，张 锋，郭艳芳

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是男性老年人的常见病，对于症状严重而药物治疗不明显的患者，手术治疗是提高患者生活质量的最佳选择[1-2]。目前经尿道前列腺电切术（TURP）仍是治疗终末期BPH的“金标准”,具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点，术后出血是TURP最常见的并发症之一，严重时可危及生命。2005年12月—2010年8月，我们对320例BPH患者行TURP，术后出血28例，经积极处理，效果满意。

1 临床资料

本组28例，年龄56～82岁，平均71.3岁；直肠指诊：前列腺增生II°8例，III°20例。IPSS评分20～31分，尿动力学检查，最大尿流率6～12 mL/S，最大逼尿肌压均大于40 cmH2O。高血压17例，糖尿病3例，肾功能不全2例，急性尿潴留2例。病史3～15年，平均5.2年。术后近期（48 h内）出血10例，远期(48 h后)出血18例，近期出血为尿管引流液颜色加深变为鲜红色血性液体，伴有暗红色血凝块组织，常堵塞尿管。

2 治疗方法

腰-硬联合麻醉，截石位。采用ACMI内窥镜公司出品的F25.6前列腺电切镜及环状电极，电切功率120 W，电凝功率70 W,5%甘露醇冲洗，冲洗液高度距床沿60 cm。进境后观察膀胱内、膀胱颈及精阜位置。于6点处切割出一条从膀胱颈至精阜的标志沟，若为前列腺中叶增生，且明显凸入膀胱者，则现行中叶切除。再行两侧叶切除，修切前列腺尖部，电凝止血，ElliK冲洗出切除组织。再次观察有无出血点，彻底电凝止血。置F20或F22三腔气囊尿管，气囊内注水30～40 mL，牵拉压迫膀胱颈，纱布固定尿管与阴茎头远端，6～12 h后解除牵引。生理盐水持续膀胱冲洗2～3 d，术后6～8 d拔除尿管。常规抗感染、止血治疗。

本组手术时间35～90 min，平均66.7 min。切除前列腺25～65 g。6例近期出血，再次入手术室清除血凝块，电凝止血，均发现有小动脉喷血，4例位于膀胱颈5～7点及稍远处，2例为11点处。给与加快冲洗速度。膀胱内血凝块堵塞，致冲洗失败，则急诊电凝止血。2例给与加大气囊注水量，变换牵引方向，更换三腔尿管，加快冲洗速度。远期出血16例，5例膀胱镜室ElliK冲洗血凝块，置三腔尿管，11例置三腔尿管，其中2例为尿道口扩张后置管，持续膀胱冲洗。所有患者均痊愈出院，无一例输血，无改开放止血。

3 结果

28例出血患者均获及时止血，无1例输血，无改开放手术止血者。均如期出院。

4 讨论

BPH是老年男性膀胱出口梗阻的最常见原因，对症状严重及出现并发症的患者，前列腺切除术是治疗的最佳方法之一。TURP因损伤小、痛苦少、恢复快等优点，已基本取代传统的开放手术，成为治疗BPH的“金标准”[3]。术后出血是TURP最常见的并发症之一，Chow等[4]报道BPH行TURP术后出血的比例为12%。术后出血与患者全身疾病、手术技术、术后病人管理均有不同程度的关系。

老年男性术前常伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肝炎等致肝功能不良凝血功能障碍、慢性肾功能不全、血小板减少等，易导致术后出血。术前应详细询问病史，使用有效药物控制，使各项指标达到可以耐受手术水平。尤其是高血压患者，血压一定控制在160/90 mmHg以下。本组28例中高血压有17例，占60.7%。长期高血压动脉粥样硬化，电凝后血管收缩、变性、凝固功能差。南勇等[5]报道26例TURP术后出血，高血压者占42.3%。我们认为高血压病是TURP术后出血的主要因素。故有高血压者，围手术期控制好血压，手术应谨慎对待。部分患者服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，术前至少应停用1周。

手术中止血要彻底，尤其是小动脉，一定要止血可靠。我们采用分割切除法，边切边凝，不能单纯追求速度。只有操作者动作熟练，才能在开始有小动脉出血时连续电切直至达到包膜，在大动脉主干处进行电凝止血。创面最好平整，不能深挖，导致创面凹凸不平。若喷血点位于凹处，看不清喷血的血管，可导致凝血不可靠，易术后再出血。术中切除组织冲洗不完全，残留在膀胱内，反复堵塞三腔尿管，使膀胱、前列腺过度充盈，反射性引起膀胱痉挛，导致已经止血的血管重新开放出血。残留的腺体容易造成尿流不畅、膀胱痉挛，促使前列腺窝出血。另外，TURP后前列腺微血管的再生能力非常强，残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大的变异和增生。Bowden等[6]回顾性分析了100例TURP术后血尿的患者，发现62%是由于前列腺血管的再生引起行TURP后残留前列腺再生的微血管在组织学结构上与未行TURP或TURP后未出血的BPH患者相比，其程度更为明显。

术后膀胱痉挛，尤其是术前置尿管就有膀胱痉挛发生，尿流动力学检查提示有不稳定膀胱者，术后膀胱痉挛发生率更高。BPH中不稳定膀胱发生率50%～80%[7]。术后反复堵塞尿管者，应及时更换尿管。我们发现，拔除尿管后，三腔尿管头端出水口经常有碎组织块卡塞。术后便秘引起腹压增高，静脉内压力增高，致使已凝血或已压迫止血的小静脉重新开放出血，往往是术后远期出血的原因。术后过早活动、过度活动、过早性生活及骑跨等动作，均可引起前列腺手术创面牵拉、挤压而致出血。创面感染、焦痂脱落均可导致出血，尤其是糖尿病患者，应控制好血糖水平。

TURP术后早期出血，冲洗液颜色加深，通过加大冲洗速度或调整尿管牵引方向能好转时，多提示有静脉出血。可加大水囊注水量或更换尿管，尿管水囊膨胀角度、大小不同，对膀胱颈产生的压迫止血作用不同。本组有3例通过更换尿管，收到良好的止血效果。如发现冲洗液颜色加深并有血凝块堵塞尿管，上述方法无效，一旦膀胱内血凝块大量形成，冲洗失败，或观察到引流管中有云雾状条形出血带时，多提示有小动脉出血。本组6例早期出血，急诊入手术室行电切镜止血术，均证实有小动脉喷血。一旦发现上述情况，则当机立断尽早电切镜止血。本组没有1例输血，可能与积极处理有关。远期出血大多发生在术后2～4周，突然出血、排出血凝块、完全不能排尿，可用ElliK抽吸血块，重新置入三腔尿管，持续膀胱冲洗。本组1例尿道外口狭窄，给予扩张后置管冲洗。术前有不稳定膀胱或膀胱痉挛者，我们常规给予口服酒石酸托特罗定。术后出现阵发性会阴部、膀胱区不适，给予吲哚美辛栓入肛，加用酒石酸托特罗定，减少膀胱痉挛发生。便秘者加用通便药，鼓励多饮水，多进粗纤维、易消化食物。慢性咳嗽及时止咳祛痰治疗。避免剧烈活动及各种骑跨动作。柳建军等[8]报告证实，服用非那雄胺后前列腺组织中微血管密度较对照组明显降低，同时发现血管内面积也明显减少。说明除血管数量减少外，部分微血管发生收缩，降低血管通透性，减轻水肿，使血管内压力及张力减低而减少出血。电切镜止血、输血治疗效果不好者，应行开放手术止血。Frederic Michel等[9]报道1例BPH行TURP后反复出血的患者，采用了髂内动脉栓塞的办法，效果比较满意，可能为临床上治疗顽固性出血提供了一种新的思路。TURP术后出血，经过积极有效的治疗处理，一般不需行开放手术止血。

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