规范窗口发药交代的实践

2011-02-10付燕霞李连新

中国药业 2011年20期

付燕霞，李连新

(中国人民解放军北京军区总医院药剂科，北京 100700)

患者到药房取药，往往并不满足于“1日几次，1次几片”的简单交代，而是希望了解药品的正确使用方法、最佳服用时间和注意事项等。这是药房窗口药师经常忽略的内容，但却可由此导致患者服药后产生毒副作用或不良反应。如何指导患者正确使用药物，提高药物的安全性和有效性，降低药品不良反应的发生，是每一个药师在调剂配方时应重点注意的问题。笔者结合自己的工作实践，谈谈发药时应注意交代的问题。

1 药物的正确使用方法

1.1 用药与饮食

宜饭前服用的药物:抗酸及治疗胃炎的药物如氢氧化铝、胶体果胶铋等，胃动力药如吗丁啉，苦味健胃药、利胆药等，在饭前服用可增强疗效。

饭中服用的药物:降糖药如拜唐苹与第一口饭一起嚼服用吸收好;降压药如达利全，餐中服用吸收慢，但能减少发生体位性低血压的副作用;进餐时服美托洛尔，可使其生物利用度增加40%。

宜饭后服用的药物:大多数口服药物都是饭后至少15 min服用。对胃肠有刺激的药物如氯化钾、消炎痛等，必须饭后服。

其他:头孢菌素类以及甲硝唑、呋喃唑酮类，在用药期间禁用酒及含乙醇的食品，以免引起“双硫仑”样反应[1]。

1.2 特殊剂型

口服制剂:必须吞服的药物不可咬碎，否则会失去药效，如胶囊剂、肠溶制剂、缓控释制剂等;一些药物必须咬碎后吞服方能起效，如治疗胃病的药物干酵母、胃舒平等。

退热类制剂:如中药感冒冲剂、健儿清解液等药，一般含麻黄(退热作用)，要和西药中有退热作用的药物分开使用，至少相隔2 h。

微生态制剂、消化道黏膜保护剂:此类药物不能与抗生素联用，必须使用时应间隔2 h。

吸入剂和气雾剂:使用此类药物前应作深长而缓慢的吸气，可使药物迅速起效。

1.3 给药姿势

正确的给药姿势应是身体直立，通过喉头自然吞咽。卧床患者在家人的协助下，可采取坐位或半坐位服药。但如服用治疗胃底后壁溃疡等的药物应采用特殊体位，服药后仰卧一会儿;服用治疗胃底后侧壁溃疡的药物时，应采取左侧卧位。一般情况下躺着服药，药物容易黏附于食道壁，不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症，因此应特别注意服药时的姿式。

1.4 特殊给药途径

口服制剂:口含片必须放在正确部位，如舌跟部位(银黄含片、金嗓子含片)，舌下部位(硝苯地平片，硝酸甘油片，二氢埃托菲)、咽部(杜米芬含片等)，且半个小时内不能进水。

外用制剂:发药交待时一定要提示患者用药部位(皮肤、直肠、阴道、滴眼、滴耳、滴鼻)等。用药前要清洗患部皮肤，涂抹次数相对要多一些;对于脓性分泌物多的患处，应先用生理盐水清洗，然后涂药;有毛发的部位用药前，应先剃去毛发，然后再上药;眼药不能滴在角膜上，应将药水滴入眼袋内，然后轻轻闭上眼睛2～3 min，同时压迫泪囊部(在靠近鼻梁的眼角内);在使用滴耳液时将头后仰，再侧转30度，使药物能顺利滴入耳道。

乳剂和混悬制剂:用前必须摇匀，如炉干石混悬剂、复方二硫洗剂、硫糖铝混悬液、铝镁加混悬液、布洛芬混悬液等。

2 药物的服用时间、保存方法和使用注意事项

2.1 药物的最佳服用时间[2]

降血压类药物:典型的血压波动规律是在一天中出现两个高峰，即上午9～11时和下午18～19时，次日凌晨2～3时最低。一般降压药在服药后2～3 h达到最高血药浓度，用法为1日1次的药物，如贝那普利、氯沙坦等建议早上7时服用;用法为1日2次的药物，宜分别于早上7时和下午3时服用。晚上临睡前不宜服用降压药。但应特别提示，如氨氯地平(络活喜)应在晚上临睡前服用，因为其达峰时间为8 h左右，早上服用达不到最好的降压效果。

最后，法国最近的改革亦值得一提[注]由2016年2月10日第2016-131号法令引入。，它变更了民法典中关于契约与债的一般规定，已于2016年10月1日生效。这项改革引入了一些新条文(第1153条至第1161条)，从而在民法典中设置了意定代理的一般范畴并对之进行规范。它遵循的是德国民法典的模式，尽管做了一些改变，还是保留了一些取自委任契约制度的规范。

降血脂类药物:羟甲基戊二酰辅酶A(HMG－CoA)还原酶是体内合成胆固醇的限速酶，他汀类药物能抑制其活性，进而阻断胆固醇的合成。由于胆固醇具有夜间合成增加的特点，建议此类药物每日给药1次，辛伐他汀、普伐他汀钠等宜晚间服用。

降血糖类药物:糖尿病患者在凌晨对胰岛素最敏感，此时注射胰岛素效果最好;服用阿卡波糖最佳时间为开始进食第一口饭时，效果最佳;甲糖宁(D860)上午8时口服，作用强而且持久，下午服用需要加大剂量才能获得相同的效果。有的药物在餐前30 min服用，才能提高药物疗效，如瑞格列奈、格列喹酮、格列吡嗪等。

强心类药物:心脏病患者对洋地黄、地高辛和西地兰等药物在凌晨时最敏感，此时服药疗效倍增。

解热镇痛药:阿司匹林在早上7时左右(餐后)服用疗效高而持久，若在下午6时和晚上10时服用则效果较差。

抗生素及消炎类药物:抗生素药物排泄较快，为了在血液中保持一定浓度，应每隔6 h服药1次。消炎药物在早晨加大剂量服1次效果最好，且可免去中午的1次服药。

抗过敏药及激素类药:赛庚啶于早上7时左右服用，能使药效维持15～17 h;而晚上7时服用，只能维持6～8 h。激素、氨茶碱类药每天上午7时一次性给药疗效最佳。

催眠药、驱虫药、抑制胃酸类药物:一般宜在晚上临睡前半小时服用，如雷尼替丁、法莫替丁等。

2.2 保存方法

避光:大部分西药遇光后容易变质，特别是维生素类、抗生素类药物见光后会变色，导致药效降低，甚至变成有毒物质。因此，储存应放在有色瓶中。

控温:胰岛素、白蛋白、乙肝疫苗、干扰素等制剂，配发时应特别交代需要冰箱冷藏。而糖衣片、胶囊或胶丸剂、眼药膏和很多抗生素类的干粉状针剂等，夏季也最好放入冰箱冷藏，以防变质。

防潮:有些药物极易在空气中潮解，应放在密闭瓶中。如阿司匹林、酵母片、三溴片、复方甘草片、各种浸膏片、胰酶片、胃蛋白酶、葡萄糖酸钙以及各种含糖较多的片剂，这些药品潮解后会崩解、溶化、粘在一起等。散剂、干混悬剂和添加了蔗糖的颗粒剂开封后易受潮变质或者结块，一般只能存放3～5 d;眼用制剂如红霉素眼膏、润舒滴眼液属于无菌制剂，在启用后最多可使用4周。

失效和异常:过期失效的药品应及时丢弃，决不可服用。发现药品出现以下情况，如片剂松散、变色，糖衣片的糖衣粘连或开裂，胶囊剂的胶囊粘连、开裂，丸剂粘连、霉变或虫蛀，散剂严重吸潮结块、发霉，眼药水变色、混浊，软膏剂有异味、变色或油层析出等，则不能继续用。

2.3 使用注意事项

服药后正常反应:药师调配处方时应有针对性地提醒患者。如利福平服后会使尿液、唾液带砖红色，硫酸亚铁、胃必治服后使大便变黑，胃舒平能引起大便带白色等[3]，这些都是用药后的正常反应，应向患者交待清楚。否则，可能引起患者恐惧，自行中断用药而影响疗效。

包装改变:药师发药时，对同一药物名称、包装和剂型发生改变时必须提示，患者以免去患者的顾虑。

药物送服:正确的方法是用温度适中的白开水送服药物，不宜饮用茶水、饮料或牛奶等，因其会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至发生危险。但也有例外，如罗红霉素与牛奶同服有利于吸收，活血化瘀药虎力散、活血止痛胶囊、七厘散等需用黄酒送服等。对于糖浆这种特殊制剂，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，因此建议喝完糖浆5 min内不要喝水。切忌服药时图省事不喝水，直接将药物干吞下去。没有足够的水来帮助溶解，药物就容易粘在食管上慢慢溶化，有些药的刺激性很强，会导致食管发炎，产生溃疡甚至穿孔。

多药同服:多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些意想不到的麻烦。如意外怀孕是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效;抑郁症的症状得不到控制，不是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时服用了抗过敏药;导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片;如果在补充甲状腺素治疗甲低的同时又补镁，那么就浪费了甲状腺素。

补钙、补铁、补碘:补钙忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等。因为草酸在小肠中会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，阻碍钙的吸收，同时还可能形成结石。补铁忌食过多动、植物油脂。因为油脂会抑制胃酸的分泌，影响三价铁离子转变为二价铁离子，不利于胃肠道对铁的吸收，削弱补铁、补血效果。补充碘剂忌食菠菜、桃、梨等，因为这些食物会阻碍碘进入甲状腺。

Unlicensed或off－label用药:由于儿童临床试验困难、缺乏合适的制剂，临床上有大量的儿童在接受没有经过许可的(Unlicensed)药物，或药品说明书标识以外的(Off－label)的用药，这一现象在全世界都很普遍。凡是Unlicensed或是Offlabel用药，都还没有足够的临床资料证实其用药的安全性，也就不可避免地会引发一些问题。如更昔洛韦治疗传染性单核细胞增多症，红霉素片治疗巨细胞病毒感染，利福平胶囊合并阿奇霉素治疗支原体肺炎等。由于儿童的个体差异较大，难免在临床中出现不良反应和医疗纠纷，请医生慎重用药。此外，家长在服药时应多加监护。

服药后不能马上运动:因为药物服用后一般需要30～60 min才能被胃肠溶解吸收、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。如果马上运动，会导致胃肠等脏器血液供应不足，使药物的吸收效果大打折扣。