《伤寒论》少阴病下利证治探讨

张国杰，田艳霞，薄立宏

(1.河南省中医药研究院，河南 郑州450004;2.河南中医学院，河南 郑州450008)

少阴包括手少阴心与足少阴肾。少阴病为伤寒六经传变过程之危重阶段，下利是少阴常见症。宋本《伤寒论》少阴篇四十四条条文中，明言下利之条文有十五条，尚有数条少阴下利证者散于厥阴篇中。这些条文涉及少阴寒化症、热化症，急下症，兼变症，预后等。对少阴病下利进行探讨，可助少阴病之研究。

1 少阴寒化症之下利

少阴病寒化之下利形成机理为肾阳衰不能温养脾土，脾阳虚不能腐熟水谷，以致完谷不化，直趋而下，而见下利清谷。其脉细微沉，欲寐，为阳气衰微，鼓动无力，正不胜邪，反为邪困之象。尿清白，口渴，为气不化水，津不能上承之故。四肢厥冷为阳虚不能温煦于四末。其病因或病邪直犯少阴，或它经病变误治，失治，如汗下太过之类。正如388 条所言:“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”

少阴寒化症之下利表现较为复杂，可根据不同病理机转，症状表现，分为阳衰阴盛症、阴盛格阳证及阴盛戴阳证。

1.1 阳衰阴盛之下利

《伤寒论》中属阳衰阴盛之下利者，有282 条、283 条、387 条、388 条、352 条、228 条、323 条、292条。此型少阴病形悉具，可见“但欲寐”，“四逆拘急，手足厥冷”，“脉微欲绝”，“脉沉”，“欲吐不吐”，“恶寒”等阳衰阴盛之象，辨之之关键在于“小便白”。阳衰阴盛下利的治疗当回阳救逆，温肾暖脾。正如323 条所言，须“急温之”。仲景提出用四逆汤治疗。方中附子大辛大热，作用迅速急烈，通十二经，能回阴寒证中几欲散失之阳;干姜温中逐寒，偏入脾经气分，回阳通脉;甘草调中补虚缓急，缓二药峻烈之性。合为回阳救逆之方。脾肾阳气得复，下利自止，厥冷，脉微、欲寐等症自可消失。

1.2 阴盛格阳之下利

此型下利与前之阳衰盛之利类而不同。此型不但阴寒盛，且已成阴阳格拒之势，见“身反不恶寒，其人面色赤”，“里寒外热”等阳气被格，浮越于外之象。此型下利见于论中317 条、369 条、389 条。

由于阴盛格阳之下利阴寒甚于阴衰阳盛之下利，故仲景在四逆汤基础上加重附子、干姜用量，附子要“大者”，干姜由二两加至三两或四两，以破其阴寒，除其格拒。若面赤，虚阳浮越，则加葱白，以招浮阳。若吐利频作，以至阴液涸竭，而见389 条所言“吐下已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”诸症，为危笃之候，有阴阳离决之险。当以通脉四逆加猪胆汁汤治之。其中猪胆汁为血肉有情之物，有益阴和阳之效。可借其咸寒之性，引干姜、附子阳药入阴分，以免格拒不受，挽狂澜于既倒。此为“甚者从之”之法。

1.3 阴盛阳郁之下利

阴盛阳郁之下利见于314 条、315 条。由于此种下利不但阳气衰微，寒邪内盛，且阳气被寒所闭郁不能外达，仲景以白通汤治之，此汤由四逆汤变化而来，去甘草之缓，急以葱白破阴寒之郁，辛温通阳，并合姜附温脾肾。服汤若仍利不止，无脉干呕而烦者，为阴盛格阳，亦可仿通脉四逆汤意，加猪胆汁及人尿，以之咸寒反佐，引阳药入阴分。

1.4 下焦不固之下利

若下利日久，滑脱不禁，下焦阳气虚弱，不能固摄血液于脉内，则见下脓血。单纯温阳难以取效，故仲景一方面以干姜温阳，一方面以赤石脂涩肠固脱，标本兼顾。此见于论中306 条、307 条。

2 少阳热化症下利

少阴病热化证多见于素体心肾阴液不足之病者，因其少阴感邪则易从热化。若阴虚生热并兼水湿，则可渗于大肠而为下利，如319 条。治当一则利水，一则滋阴清热，仲景用猪苓汤正合其证。若下利兼咽痛之310 条，是因下利而阴液耗伤，以致咽部失润而痛，其重点在于咽痛，故仲景以猪肤汤甘润平补，以除咽痛，并不着意治利。

3 少阳兼变证下利

321 条所言为兼阳明证之下利。此条与前所言寒化下利虽同为下利，但其所下物必然不同。寒化之利清冷溏薄，或见清谷，气腥。而321 条之利皆青黑污水，其气臭秽。兼见口干。属少阴热化成实，热结旁流。治当通因通用，以大承气汤急下存阴。318 条述少阴病阳郁致厥之下利。阳郁气滞，阳气不能外达而厥，肝胃气滞，气机不利，升降失常，故腹痛而利，利而不爽。治当解郁疏肝和胃，仲景以四逆散治疗。

前所言少阴下利各条，除下焦不固之下利，用桃花涩肠固脱外，仲景并不着意治利，而是从整体着眼，以治本为主。或着重温补脾肾，或回阳救逆，辛温通阳，脾肾阳气来复，则下利自止;或滋阴清热利水，水去热消，下利自止;或解郁疏肝，升降复常，利可自愈。这体现了仲景治病求本，同病异治的精神。

4 少阴下利之预后

关于少阴下利之预后，仲景主要论述少阴寒化症之下利，未及热化症。少阴寒化之下利，由于其下利为寒盛阳微所致，其向愈与否，可治不可治，当与阴阳之消长息息相关。仲景细审阴阳消长之机，研判其预后。

4.1 向 愈

《伤寒论》287 条、288 条、292 条论述了少阴病寒化症下利之向愈。仲景察“手足反温”、“手足温”、“手足不逆冷，反发热”，之征兆，推测体内有阳气来复，阴寒消退之机，故曰“必自愈”，“可治”，“不死”。盖因手足为诸阳之末，阳气达于手足，可见阳气之渐盛，温来寒去，故寒化之下利向愈。

4.2 恶 化

与前所述向愈同理，仲景亦主要从察手足温否推测下利之预后。如295 条指出:“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治。”296 条亦提出:“少阴病，吐利，躁烦四逆者，死。”295 条不但手足逆冷，且恶寒身踡，是真阳衰败，阴寒已盛之兆;296 条又兼躁烦，为阳气欲脱之象，故两者预后不良。但此“不治”，“死”亦宜活看，若积极治疗，急投温阳回阳之品，或可挽回。