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保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术6例

2011-02-10赵行兵张先觉田学章

中国医药导报 2011年36期
关键词:海绵体阴茎包膜

赵行兵 ,张先觉 ,田学章

1.湖北省江陵县人民医院泌尿外科,湖北 江陵 434100;2.湖北省荆州市中心医院泌尿外科,湖北 荆州 434000

标准的根治性膀胱全切术创伤较大,术后勃起功能障碍发生率非常高,已引起越来越多学者的重视。腹腔镜膀胱癌根治术是近年来治疗膀胱癌新的手段,具有创伤小、恢复快等优势[1-2]。2006年1月~2009年1月,我科为6例年轻的膀胱癌患者实施了保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例,均为已婚男性;年龄26~41岁,平均36岁;均为多发性、复发性膀胱移行细胞癌,肿瘤未侵及膀胱颈、尿道及前列腺。根据国际抗癌联盟TNM分期标准,影像学检查T12例,T24例。根据WHO病理分级标准,膀胱镜活检标本G32例,G24例。B超、CT检查无癌肿转移,无前列腺癌。直肠指检前列腺表面光滑,未触及硬结。PSA均<4 ng/ml。无肠道疾病,性功能均正常。术前患者均强烈要求术后保持勃起功能。

1.2 方法

气管插管静脉复合麻醉下,取截石位,留置尿管,头低15°;于脐上刺入气腹针建立人工气腹,压力为15 kPa。第一穿刺点位于脐上,插入10 mm套管,放置30°腹腔镜。术者位于患者左侧,并于脐下左腹直肌旁、左麦氏点下2.0 cm处分别插入10、5 mm套管,放置超声刀及分离钳。第一助手位于患者右侧,并于脐下右腹直肌旁、右麦氏点下2.0 cm处分别插入10、5 mm套管,放置分离钳和吸引器。先在腹腔镜下探察腹腔未见损伤及转移,在超声刀下将位于髂血管、闭孔神经、髂壁间淋巴脂肪组织切除送病理;于髂总动脉分叉处找到双侧输尿管,将其游离至膀胱壁外;超声刀切开膀胱直肠窝处腹膜反折,紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部,切开狄式筋膜,于筋膜内游离。切开膀胱颈部及两侧腹膜,游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜返折处;切断膀胱两侧韧带,切开盆筋膜,切断耻骨前列腺韧带直至前列腺部,切断前列腺两侧韧带,在距前列腺尖部1.0 cm处切开前列腺包膜,剜除前列腺,保留部分前列腺包膜。取手术切缘送冰冻病理,如阳性,转行传统根治手术。取脐下作一4 cm小切口,将切除膀胱标本取出送病理,并将回肠拉至切口外,在距回盲部15 cm近侧取40 cm回肠段,纵形剖开后呈“M”型,用“4-0”微乔线缝合形成贮尿囊,将输尿管远端修剪成斜口,用“5-0”微乔线与贮尿囊吻合,7号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出,并关闭小切口。腹腔镜下用“2-0”微乔线将贮尿囊低位开口与后尿道在 1、3、5、7、9、11 点共吻合 6 针,并置入 20 号Froley's尿管气囊注水20 ml,用生理盐水冲洗后无渗漏及出血退出腹腔镜并结束手术。

2 结果

6例手术均成功,手术时间为280~410 min,平均310 min。术中失血60~800 ml,术后约3 d肠道功能恢复,未发现腹腔感染、肠梗阻、尿漏、肠漏;1例切口脂肪液化,治愈。术后3周拔除导尿管,早期4例患者有轻度夜间遗尿,嘱提肛训练后1~3个月好转,腹压排尿正常。术后3个月所有患者来我院复查均未见肾积水,新膀胱充盈良好,容量220~480 ml,未见血尿、排尿困难、酸中毒等并发症。随访6~24个月,均腹压排尿正常,存活至今。6例患者术后1个月均有自发性阴茎勃起现象,能正常性生活,精液量较术前稍减少,5例患者可顺行射精,1例顺行和逆行射精共存。

3 讨论

根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌治疗的金标准。传统的根治性膀胱切除术创伤较大,术后大多数患者生活质量受到严重影响,尤其是年青男性膀胱癌患者,主要原因是术中阴茎海绵体神经血管束损伤所导致的勃起功能障碍[3]。自1995年Sanchez首先开展腹腔镜膀胱癌根治性切除术以来,经过近十年的发展,泌尿外科腹腔镜手术已有了长足的进步。为保护年青男性膀胱癌患者勃起功能,笔者尝试保留神经血管束和前列腺远端包膜的腹腔镜原位回肠膀胱术,6例患者术后勃起功能均得到很好的恢复。

支配阴茎勃起的海绵体神经由盆丛发出,在前列腺后外侧形成阴茎海绵体神经血管束。研究表明,阴茎海绵体神经血管束距离前列腺包膜平均为4.9 mm(3.2~9.5 mm)。阴茎海绵体神经源于盆腔神经丛,盆腔神经丛沿着直肠侧壁下降行走至前列腺包膜的后外侧,膀胱下动脉和静脉发出分支供应和收集前列腺的血液,这些血管分支和海绵体神经纤维伴行共同组成阴茎海绵体神经血管束,在前列腺平面形成宽约6.0 mm的海绵体神经血管束。海绵体神经血管束走行于前列腺包膜和肛提肌筋膜之间,在前列腺尖部水平上行至膜部尿道两侧,于尿道外侧和后外侧穿过尿生殖膈,上行至球部尿道1点和11点处,海绵体神经终末分支进入阴茎螺旋动脉和海绵体的勃起组织中,参与调节阴茎海绵体舒张和收缩功能[4-5]。腹腔镜下根治性膀胱切除术中可借助腹腔镜的放大作用,紧贴输精管前方及膀胱后壁进行分离,直到膀胱颈部稍下方,保留前列腺远端包膜,当术中出血较少时,可清楚观察到前列腺两侧的神经血管束,可避免损伤。

保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术与开放手术相同,需掌握严格的手术指征。有研究认为,行根治性膀胱切除术的年轻膀胱癌患者术后生存率低于年老患者,其主要原因为肿瘤远处转移,而不是尿道复发[6]。年轻患者的膀胱癌分期往往较低,对分期≤T2的患者行保留勃起功能的膀胱全切,术后长期生存率与行标准膀胱全切相似。对分期高、盆腔淋巴结转移、肿瘤分化差的患者行保留性功能的膀胱切除,预后则差得多[7]。因此,对于年龄<50岁,强烈要求保留勃起功能,肿瘤分期T1~2,术前排除前列腺癌,肿瘤距离膀胱颈部大于2 cm,术中手术切缘、肿瘤周围组织及盆腔淋巴结冰冻病理阴性的膀胱移行细胞癌患者,保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术不仅可以有效地治疗肿瘤,而且可以达到保留勃起功能的目的,患者术后生活质量可明显提高。

保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术较传统开放手术更易保留神经血管束和前列腺远端包膜,这样就不会损伤位于前列腺尖部的外括约肌和有协助控尿作用的耻骨前列腺韧带,患者控尿解剖系统基本保留,明显提高了控尿率,明显缩短了术后恢复控尿时间,术中出血也大大减少。本组6例3周拔除尿管后均能腹压正常排尿,除1例出血达800 ml而输血600 ml外,其余5例均未输血。

当前腹腔镜手术已被广大患者和泌尿外科医生接受,以腹腔镜手术为代表的微创泌尿外科技术必定发展的越来越快。本组初步结果显示,保留勃起功能的腹腔镜原位回肠膀胱术取得了较好的肿瘤治疗效果,同时改善了患者的生活质量。对于强烈要求保留勃起功能以及有严格适应证的年轻膀胱癌患者,这种术式是值得选择的。但由于本组病例少,随访时间尚短,是否会导致肿瘤复发增加等,有待于进一步临床观察与研究。

[1]Guillotreau J,Gamé X,Mouzin M,et al.Radical cystectomy for bladder cancer:morbidity of laparoscopic versus open surgery[J].J Urol,2009,181(2):554-559.

[2]殷长军,张炜,华立新,等.腹腔镜膀胱癌根治加回肠膀胱术[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):584-588.

[3]Salem HK.Radical cystectomy with preservation of sexual function and fertility in patients with transitional cell carcinoma of the bladder:new technique[J].Int J Urol,2007,14(4):294-298.

[4]Lee SB,Hong SK,Choe G,et al.Periprostatic distribution of nerves in specimens from non-nerve-sparing radical retropubic prostatectomy[J].Urology,2008,72(4):878-881.

[5]林桂亭,Lue TF,Lin CS.阴茎勃起神经再生模型和机制的研究[J].中华男科学杂志,2007,13(12):1059-1063.

[6]Thalmann GN,Stein JP.Outcomes of radical cystectomy[J].BJU Int,2008,102(9):1279-1288.

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