产后出血的治疗进展

2011-02-10苏凤丽

中国医药导报 2011年36期

苏凤丽

广西壮族自治区河池市第一人民医院妇产科，广西宜州 546300

产后出血（postpartum hemorrhage）指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml[1]。对广东省2001～2002年产科急危重症的流行病学调查显示，产后出血占产科急危重症的48.22%[2]。可见，产后出血是产妇在分娩期所面临的常见严重并发症，常为产妇死亡的主要原因，对产妇的生命健康构成极大的威胁。产后出血最常见的主要原因为子宫收缩乏力，另外胎盘因素、软产道裂伤以及凝血功能障碍等也是不可忽视的因素。近年来，由于对产后出血病因的研究日趋深入，药物治疗、宫腔无菌纱条填塞法、背带式子宫缝合法即B-lynch法、盆腔动脉血管结扎术、动脉栓塞介入治疗以及在特殊情况下所采取的切除子宫等其他新的治疗和预防方法在临床的应用中都取得了一定的效果，现综述如下：

1 药物治疗

产妇分娩时，由于精神长期紧张、体力消耗过多等，往往造成子宫的缩复功能受到影响。通过药物增强产后子宫的收缩能力，则阴道的流血就会减少或者停止。这就为宫缩剂的应用奠定了基础。

缩宫素（Oxyticin）、米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等药物均能刺激子宫平滑肌、兴奋子宫、促进子宫平滑肌的收缩，在临床应用中均取得了一定疗效。许多研究证实，米索前列醇对于预防产后出血效果很好。蒋秀[3]以缩宫素为对照，将485例孕产妇分为米索前列醇组、米索前列醇加缩宫素组、缩宫素组进行研究发现,米索前列醇对预防阴道分娩时的产后出血效果良好，对子宫的收缩作用强于缩宫素。李春秀等[4]将2007年2月～2009年2月在宁波市妇女儿童医院分娩的822例产妇随机分为米索前列醇舌下含化组、直肠用药组，结果发现，米索前列醇能够很好预防经阴道自然分娩产后出血，且舌下含化组效果优于直肠用药组。姜金灵等[5]对400例正常足月妊娠阴道分娩者随机分组，其中卡前列甲酯栓300例，在胎儿娩出后阴道给药1 mg，缩宫素组100例，在胎儿前肩娩出后静脉注射10 IU，研究结果显示，两种药物均有收缩子宫平滑肌的作用，都对产后出血有治疗作用，但卡前列甲酯栓可明显兴奋子宫平滑肌，比缩宫素有更强的收缩子宫的功能，因此卡前列甲酯栓在产后出血的治疗中更有优势。王玉环等[6]对200例无任何并发症的胎位正常足月阴道分娩的初产妇随机分为两组，在第三产程分别予600 μg（3片）米索前列醇和肌内注射生理盐水2 ml+催产素20 IU。结果显示，米索前列醇组和催产素组产后平均失血量分别为（260.56±191.60）ml与（206.64±122.55）ml（P＜0.01），分娩前后血红蛋白减少分别为（11.71±9.09）g/L和（7.79±10.43）g/L（P＜0.01）。结果显示，米索前列醇有强力的子宫收缩作用，在防止产后出血方面有独特的优势。另外，王玉环[7]对47例严重产后出血患者在应用卡前列素氨丁三醇的回顾性观察中发现该药能使子宫平滑肌纹理收缩、变硬，且疗效迅速。卡前列素氨丁三醇是治疗宫缩乏力性产后出血的一种新药，许多文献表明其对产后出血具有确切疗效。袁力等[8]选择90例具有产后出血高危因素的孕产妇，随机分为对照组、肌注欣母沛组、宫体注射组各30例，研究发现，两种应用欣母沛的措施均能明显减少术中和产后出血量，虽然卡前列素氨丁三醇有腹泻、恶心、呕吐、血压升高、潮热等副作用，但均可自行恢复，无严重不良反应。周沫等[9]应用雌激素配合促宫缩药物治疗宫缩乏力性产后出血，对促进子宫收缩可发挥一定的协同作用，具有临床应用价值。

2 手术治疗

2.1 术中宫腔无菌纱条填塞法

宫腔无菌纱条填塞法是将无菌纱条从宫底开始至填满整个宫腔，压迫宫内血管以达到止血目的。许玉娴等[10]在对69例因不同原因导致的产后出血患者用相同规格的无菌纱条宫腔填塞后，止血作用良好。该法简单实用，效果迅速。无论在剖宫产的产后出血，还是在阴道分娩的产后出血，都可以取得较好疗效，从而减少产科急症手术率。李雪梅[11]认为在应用宫腔无菌纱布填塞过程中要明确适应证，严格无菌操作，不留空腔及注意在纱条取出前应用缩宫素。

2.2 改良的B-lynch法

本方法开始是由英国人Dr Christopher B-Lynch于1997年首次报道的一种新的外科缝线方法，用于控制难治性的产后出血。它主要通过在子宫前后壁缝线来加压子宫，使出血停止，让产妇免于切除子宫，较好地保留患者的生育功能，而后在临床应用中不断被改进。张凤荣[12]对11例因宫缩乏力而导致产后出血的患者应用改良的B-Lynch缝合法进行治疗，效果满意。改良后分别在子宫的前后壁做褥式缝合，从而避免了缝线的滑落及缠住其他器官引起梗死的可能。不穿透子宫蜕膜层，避免了宫腔感染的可能。通过一系列措施，减少了子宫的血液供应，相应减少了出血量，生殖系统的完整性得以保证，生活品质得以提高。刘海华等[13]应用该法治疗产后出血亦取得良好预防效果，认为其适用于因宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍导致的产后出血，疗效确切，方法简单易学，并发症少，子宫切除率明显降低，可在临床实践中作为保留生育功能的方法之一。

2.3 盆腔动脉血管结扎术

盆腔动脉血管结扎术主要作用机制是结扎子宫的上行动脉，使子宫局部压力降低，血流减少，子宫壁平滑肌因暂时缺血而迅速收缩，从而达到止血的目的。主要用于常规治疗无明显疗效及高危患者预防严重出血事件。常青[14]认为，子宫动脉结扎和髂内动脉结扎等手术方式中，子宫动脉结扎术简单易行，效果肯定。刘瑶等[15]通过观察68例剖宫产术中大出血进行盆腔的血管结扎的患者，止血成功率为100%，无一例子宫切除，且术后子宫收缩功能良好，出血量较少，未发现明显并发症。

2.4 动脉栓塞介入治疗

动脉栓塞介入治疗需要在影像设备的指导下将具有可塑性的介入导管插到出血动脉并对其应用药物或者明胶海绵等栓塞物质进行栓塞的技术，是近年来介入放射学在妇产科及盆腔恶性肿瘤等领域中的新发展[16]。胡萍萍[17]对18例难治性的产后出血患者运用Seldinger技术，在影像指导下用明胶海绵对子宫动脉进行栓塞，术后出血显著减少，血压上升，病情好转，手术成功率高、耗时短，随访未发现再次异常出血。Jaraque[18]认为，在难治性出血的治疗中，动脉栓塞介入治疗优于双侧髂内动脉结扎术及子宫切除术，该方法在治疗中用时较短，创伤较小，并且有可以保留子宫等优势。但在该手术中也存在风险以及射线损伤等。

2.5 切除子宫

切除子宫是产后出血患者最后选择的治疗措施，该方法只应用于那些经积极抢救，病情还在不断恶化，生命将要受到威胁的患者，行子宫次全切术或全切术，以拯救产妇的生命。切除子宫是一种抢救严重产后出血患者最为有效的、快速的手段，需要正确、合理、及时的应用[19]，但同时对产妇的身心健康造成严重的损害，所以临床上应权衡利弊，谨慎从事。