腹腔镜手术治疗肝脓肿体会

王清洪

细菌性肝脓肿是肝胆外科常见的感染性疾病，如得不到及时、有效的治疗，脓肿破溃后向各个器官穿破可引起严重并发症，甚至导致死亡。急性期尚未局限的肝脓肿和多发性肝脓肿，宜采用非手术治疗;较大的肝脓肿，有破溃的危险，或慢性肝脓肿，应积极行肝脓肿切开引流术。自2007年1月至2010年6月，我科用腹腔镜为35例肝脓肿患者施行了肝脓肿切开引流术。现报告如下:

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例35例，其中男28例，女7例，平均年龄43.5岁，单发脓肿30例、多发脓肿5例，脓肿总数43个，肝右叶36个、肝左叶7个，脓肿最小7 cm、脓肿最大16 cm。35例临床表现均有发热、腹痛、腹胀、白细胞升高，经B超、CT诊断，所有病例均为细菌性肝脓肿。其中3例经B超穿刺置管引流效果不好。伴发病为急性胆囊炎2例、胆囊结石2例、胰腺炎1例、胃溃疡出血1例、十二指肠溃疡出血1例、急性化脓性阑尾炎1例。

1.2治疗方法 腹腔镜下直观病灶比较困难，尤其是位于右后叶及膈面的肝脓肿，故术前行B超、CT定位，体表做好标记，并术前选择体位，如位于右后叶的肝脓肿取左侧斜位，甚至术中行B超检查以避免遗漏病灶。全部病例采取全麻，使用美国史赛克腹腔镜成套系统，脐下缘做观察孔，根据探查的具体情况选择操作孔。先穿刺0.5 cm后，腹腔镜穿刺器行脓腔穿刺，吸引器脓腔内吸脓，分别使用双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液冲洗。采用一次性输液器管翦侧孔做引流管，经0.5 cm穿刺器置入脓腔和膈下，脓腔直径10 cm以上置入2条引流管。43个脓肿中行脓肿穿刺23个、切开8个、开窗4个。全部病例均行脓肿吸引、冲洗、脓腔引流和膈下引流。膈下引流24 h以后拔除，若有胆汁引出均在拔除脓腔引流管后2～3 d拔除，以避免继续发生胆漏;脓腔引流管一般2周以后拔除，且较大脓腔予以冲洗至无坏死组织引出，引流量＜20 ml/24 h方可拔除。

2 结果

35例全部治愈出院。麻醉过程顺利，未出现气腹引起的严重麻醉并发症，35例手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间:30～125 min，平均68 min。术后住院7～16 d，平均8.5 d，术后并发胆瘘1例，门诊换药2个月愈合，脐部感染1例，住院期间治愈。术后均恢复顺利，腹痛、腹胀、发热于术后1～5 d缓解，外周血白细胞4～7 d均降至正常。35例随访12～25个月，平均17个月，均未发现脓肿残留或复发，无腹腔脓肿、盆腔脓肿及粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

3.1适应证 经腹腔镜肝脓肿引流术由于创伤小，疗效好，故其适应证有扩大趋势。目前适应证为:脓肿较大，位置表浅，不易穿刺者;经保守治疗及穿刺引流后无好转者;对肝脓肿穿破入胸腔、腹腔、胆道，多发散在、位于深部的小脓肿及合并其他严重肝胆疾病者，则不宜施行腹腔镜手术。

3.2手术要点 腹腔探查后应根据脓肿位置确定主辅操作孔位置，主操作孔应尽量靠近脓肿，以便于操作，位置过高则有刺入胸腔导致左侧气胸的危险。应使用吸引器吸尽腹腔及脓腔内脓液，防止腹腔及盆腔感染;多腔性脓肿，应将脓肿之间分隔相互沟通，以便引流。留置脓腔引流管时应选择脓腔最低位置，深度适宜，固定牢固，防止堵塞或脱出;引流管口径要大，必要时选择双套管引流。拔管前应常规复查B超等影像学检查，了解脓腔闭合情况。

3.3临床意义 传统肝脓肿的手术治疗方法是在保守治疗不能治愈时，多采用B超或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术，但部分脓肿位置较高较深，B超或CT下定位困难，穿刺难以成功;部分多腔或较大脓肿，单纯置管引流效果差;由于穿刺针口径相对较细，无法置入较粗引流管，部分脓肿引流效果较差［1］;采用经腹腔切开引流术，对于右肝后方脓肿，亦可经腹膜外途径作切开引流，往往切口大，肌肉、神经、血管离断较多，创伤大，切口不适感、切口感染、切口裂开的发生率较高，对于经腹腔切开引流者，对内脏及腹腔干扰大，术后腹腔感染、肠粘连、肠梗阻的发生率亦较高，痛苦大，并发症多，恢复慢。1994年Cappuccino等报告了首例腹腔镜介导的肝脓肿置管引流术，认为此术优于CT介导的肝脓肿引流术和剖腹肝脓肿引流术［2］。腹腔镜肝脓肿引流术具有腹腔镜手术的优点 (如手术创伤小，安全可靠，术后患者痛苦小，并发症少，恢复快)，可达到彻底引流的目的，是一种取代剖腹肝脓肿引流术治疗肝脓肿的有效方法。

［1］张阳德，李坚，李年丰.腹腔镜手术治疗肝脓肿(附46例报告).中国内镜杂志，2004，07:89.

［2］田成武，朱华文，曲明，等.腹腔镜肝脓肿引流术的临床体会.实用医药杂志，2003，05:23.