宫腔镜电切术治疗子宫出血临床研究

张玉霞 张瑞兰 金敏 任玉喜 王静 孙翠莹 马丽

异常子宫出血是妇科较为常见的临床症状，严重影响女性的生活质量。宫腔镜电切术治疗异常子宫出血是一种新的治疗手段，可代替子宫切除治疗功能失调性子宫出血、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病，具有创伤小、可保留子宫、避免开腹手术等优点［1］。回顾性分析我院2009年9月至2011年6月采用宫腔镜电切术治疗异常子宫出血87例的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组87例患者为我院2009年9月至2011年6月因异常子宫出血在本院接受宫腔镜电切术治疗的患者。其中功能失调性子宫出血20例，子宫内膜息肉35例，黏膜下子宫肌瘤32例。患者年龄为28～59岁，平均为41.2岁，均已婚。非手术治疗无效，患者不愿切除子宫;要求切除内膜者无生育要求。术前均行B超检查、肿瘤标志物检查、诊断性刮宫或宫腔镜检查，排除了恶性肿瘤可能。

1.2 术前准备 术前常规各项检查排除手术禁忌，妇科检查排除生殖道炎症。术前1 d用1%聚维酮碘溶液冲洗阴道，无米索前列醇禁忌证者，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg以软化宫颈。如米索前列醇禁忌者，于术前12 h宫颈管内置海藻棒，有利术中宫颈扩张。术前6 h禁食。内膜电切术前口服达那哇2～4周行内膜药物性预处理。

1.3 手术方法 采用日本Olympus公司生产的HYF-F纤维型宫腔检查镜和该公司的9 mm电切镜。设置电切功率50～80W，电凝功率30～50W，以及持续灌流式宫腔镜及配套光源系统和膨宫仪，灌流液采用5%葡萄搪注射液，流速260～300 ml/min，膨宫压力为70～110 mm Hg，吸引负压为50 mm Hg。硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。双合诊检查子宫位置及大小，留置导尿，再次消毒阴道、宫颈，探查宫腔方向及深度，扩张宫颈口至11～12 mm，置入宫腔电切镜并充分膨宫后观察宫腔情况，确定病变部位后进行电切术。①子宫内膜切除:子宫内膜较厚者先行负压吸宫预处理，按宫底、宫角、两侧壁，自上而下，由内向外的顺序切割子宫内膜及其下方2～3 mm肌层，接近宫颈内口逐渐抬起镜体，使切除组织逐渐变薄。②子宫肌瘤切除对于小于3 cm的黏膜下肌瘤可直接用环行电极从瘤体的一侧或两侧逐次切割;大于3 cm的黏膜下肌瘤先从瘤体两侧切割，两侧形成沟槽后用卵圆钳钳夹并旋转后取出。③子宫内膜息肉手术步骤大致同子宫黏膜下肌瘤，内膜息肉切除时自其基底部切除息肉，要求切除基底层以减少复发。

1.4 疗效判定标准［2］①治愈:黏膜下肌瘤及息肉患者术后月经量减少或正常，月经周期正常。功血术后无月经或月经稀少:②有效:黏膜下肌瘤及息肉患者月经量较术前减少，周期缩短，功血术后同正常月经量或较术前减少;③无效:术后3个月有阴道持续流血或血量过多，肌瘤增大。以治愈及有效病例总和计算总有效率。

2 结果

本组87例宫腔镜电切术均顺利完成，其中子宫肌瘤切除32例，子宫内膜切除20例，息肉切除35例。总有效率94.3%。手术时间9～40 min，平均26 min。术中出血15～80 ml，平均出血36 ml，平均住院天数4.1 d。无子宫穿孔、宫颈撕裂、电损伤、大出血、感染、宫腔粘连、低钠血症及空气栓塞等并发症发生。

3 讨论

子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜增生是引起子宫异常出血的主要原因。对子宫肌瘤及顽固性功能失调性子宫出血，传统的治疗方法为子宫切除术。宫腔镜经宫颈行子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜切除可以部分代替传统的子宫切除术治疗异常子宫出血，宫腔镜电切术为异常子宫出血的治疗开辟了一条新的途径［3］。对年轻患者，宫腔镜电切术不损伤卵巢功能，且能保留子宫，维持子宫的生理功能;对年老、有内科合并症，不能耐受长时间开腹手术者，采用此种治疗方法，手术风险减小，术后并发症发生率低，且手术费用较开腹手术明显降低。本组87例患者均手术顺利，总有效率为94.3%。出血少，无严重并发症发生，临床疗效好。

手术适应证:对子宫肌瘤引起的异常子宫出血，宫腔镜电切术最适合于黏膜下子宫肌瘤和部分内突型壁间肌瘤。子宫内膜息肉引起的异常子宫出血，用宫腔镜电切术切除子宫内膜息肉，疗效好，且不易复发。功能失调性子宫出血采用宫腔镜电切术可去除子宫内膜及其下方2～3 mm肌层，卵巢分泌的雌、孕激素失去靶细胞的作用［4］。临床症状得以缓解，而掌握子宫内膜的切除深度，是保证手术成功的关键。并发症的防治:宫腔镜电切术的主要并发症有子宫穿孔、出血、低钠血症和水中毒、感染等，因此，在进行宫腔镜电切术前必须严格掌握适应征，术中必要时采用B超或腹腔镜监护。在切除子宫底部及两侧宫角内膜时最容易发生子宫穿孔;术中大出血主要是术中电切过深，伤及子宫肌层血管所致，控制好电切深度，一般切至内膜及其下方2～3 mm肌层，出血点电凝止血;如果手术时间长，可造成大量灌注液被吸收进入血液循环而导致低钠血症和水中毒，严重者可导致死亡，故要控制宫腔内压和灌注液量和手术时间，一旦发生低钠血症和水中毒立即停止手术并利尿、治疗低钠血症，纠正电解质紊乱及维持酸碱平衡［5］。术前做好充分准备，术中熟练手术操作，术后严密观察及随访，可避免并发症的发生，提高宫腔镜治疗异常子宫出血的疗效。

总之，宫腔镜电切术治疗异常子宫出血具有创伤小、术后恢复快、手术并发症少等优点，是治疗宫腔内良性疾病引起的异常子宫出血安全有效的方法。

［1］ 程桂丽，刘世兰，粱志明.宫腔电切镜治疗黏膜下子宫肌瘤及功血等124例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5):301-302.

［2］ 施雪芬，周素琴，林睿.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血65例临床分析.浙江创伤外科，2008，13(4):324-325

［3］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2004:62-107.

［4］ 李晓玲，普秀芬，陈晋，等.宫腔镜诊治异常子宫出血的临床研究.昆明医学院学报，2008，(2):183-184.

［5］ 郑冬梅，贺彩军，周魏军，等.宫腔镜电切术550例临床效果分析.中国妇幼保健，2008，23(9):1195-1196.