心房颤动伴长R-R间期的临床分析

116013 沈阳军区大连疗养院 钱敏

心房颤动(AF)是临床常见的心律失常之一，对其伴长R-R间期(＞1.5 s)是否可诊断房室传导阻滞(AVB)观点不一。本文通过动态心电图(DCG)监测，对35例房颤伴长R-R间期者进行分析，以探讨其发生时对房室传导阻滞的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-01—2009-01在本院行动态心电图检查并诊断为心房颤动伴长R-R间期者35例，其中男性25例，女性10例；年龄40～85岁；冠心病16例，风湿性心脏病10例，高血压性心脏病5例，扩张型心肌病1例，肺心病1例，特发性房颤2例。

1.2 方法与仪器 使用北京美高仪软件技术有限公司生产的动态心电监测仪连续24 h记录患者的心电图，记录时间均在上午8：00至9：00到次日上午8：00至9：00。然后对监测数据通过计算机回放分析，再进行人机对话确认。剔除其伪差，患者同时记录生活及症状。统计1.5 s以上的长R-R间期发生时间、频度及24 h总心室率并打印报告。

2 结果

35例房颤患者在24 h内均出现过1.5 s以上的长R-R间期，共1 750阵次。长R-R间期为1.5～5.4 s，以2～3 s最多见。其中≥1.5～2 s 9例(25.7%)，＞2～3 s 19例(54.3%)，＞3 s 7例(20.0%)，其中2例长间期＞5.0 s。出现次数6～47次不等。昼间发生610次，占34.9%；夜间发生1 140次，占65.1%，发生频度夜间明显高于白天。

根据金盾出版社动态心电图图谱24 h总室率＜86 000次的窦缓诊断标准[1]，对房颤时24 h总室率进行统计，小于86 000次的仅2例(占5.7%)；大于86 000次的有33例(占94.3%)，发生室率越快，长间期越少；室率越慢，长间期越多。

3 讨论

房颤是临床上常见的心律失常之一，近年来，房颤合并房室传导阻滞的诊断标准一直存在争议，有学者认为，心房颤动合并心室长间期为二度房室传导阻滞的表现，并制定出了合并二度房室阻滞的条件：①出现3个≥1.5 s的R-R间期。②连续10个F波未下传心室。③平均心室率＜40 bpm。④出现室性逸搏[2]。而另有学者认为这并不是二度房室阻滞，而是受迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的[3]。本文通过35例房颤伴长R-R间期动态心电图结果的分析发现，本资料中发生1.5 s以上的长R-R间期共1 750次，其中夜间发生1 140次，占65.1%，可见长R-R间期出现频率夜间明显高于白天，这可能与夜间睡眠时迷走效应增加房室结隐性传导使房室冲动下传心室明显减少有关。由于房室交界区结构十分复杂，传导速度有一些延迟，房室结内有不少神经纤维，主要是迷走神经纤维。在房颤时，迷走神经张力增高，房室交界区不应期延长，传导缓慢。此时，对于快而乱的微弱房颤波必然产生明显的干扰或隐匿传导，造成R-R间期延长[4]。某报道中指出某些正常人睡眠中R-R间期最长达4 s[5]。可见房颤伴长R-R间期与睡眠相关时并非病理性房室传导阻滞。然而，本资料中34.9%的长R-R间期出现在昼间与睡眠不相关，其中8例有头晕或晕厥病史，其平均心室率＜60次/min，最长的R-R间期≥2 s，且与睡眠不相关，不能单纯以房室结隐匿性传导及生理性干扰解释，应考虑存在病理性房室传导阻滞。由于房颤引起的解剖学和电学重构波及窦房结、房室结，随着房颤时间的延长，对窦房结和房室结影响更明显，使窦房结固有的最大频率减慢，窦房结恢复时间以及心房内传导时间延长，房室传导阻滞的病理程度逐渐加重。因此，对于房颤时，凡心室率较慢，有长的R-R间期≥2 s，且长R-R间期出现次数明显增加，并与睡眠不相关，又出现头晕或晕厥病史者，应考虑病理性房室传导阻滞。因此，动态心电图诊断心房颤动合并长R-R间期时，应结合长R-R间期发生的时间、发生的频度，结合临床和病史，除外迷走神经作用及病窦综合征可考虑心房颤动合并病理性房室传导阻滞。提示临床应采取积极有效措施，必要时行人工心脏起搏治疗。

[1]李天德.动态心电图图谱[M].北京：金盾出版社，1993：6.

[2]卢喜烈.现代动态心电图诊断学[M].北京：人民军医出版社，1995：362.

[3]郭继鸿.迷走神经性房颤[J].临床心电学杂志，2000，9(1)：51-52.

[4]石毓澍.心律失常的诊断与治疗[M].石家庄：河北科学技术出版社，1987：6-7.

[5]Lundstr m T，Moor E，Rydén L.Differential effects of xam oterol and verapamil on ventricular rate regulation in patients with chronic atrial fibrillation[J].Am Heart J，1992，124(4)：917-923.