小儿先心术后入住ICU期间管道的系统化管理

2011-02-10李广乐

中国现代药物应用 2011年1期

关键词：系统化全身肝素

李广乐

李广乐

总结小儿先心术后入住ICU期间管道的系统化管理方法。设立专职护士，对243例患儿实施系统化的管道护理，提高护理质量，优化护理流程。

小儿先心;管道护理;护理

小儿先天性心脏病术后入住ICU期间，常规留置各种管道在治疗、抢救及生命支持过程中至关重要。小儿清醒后烦躁，做好术后管道护理是预防术后并发症、提高救治成功率、降低死亡率的重要护理措施。09年5月，我科设立专职岗位对管道实施系统化管理，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月至2010年5月入住我科的患儿243例，女110例，男133例;年龄1个月～4岁;体重3～10kg。术前诊断:动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺静脉异位引流等。

1.2 方法患儿均在全麻低温体外循环下实施手术，术后送入ICU均带有气管插管、有创动脉监测，二腔或三腔中心静脉置管，心包和纵膈引流管、尿管等。

2 管道的系统化管理

2.1 系统化管理模式的组成

2.1.1 人员组成实施三级管理制度，即:护士长→护理组长→责任护士。

2.1.2 培训及考核护士长和科主任担任授课老师。授课为20学时。内容包括理论和操作。理论培训:各种管道留置的解剖位置、意义、需要观察的指标等;操作培训:正确的吸痰法、留置针的更换、胸腔引流管的挤压方法、集尿袋的更换，膀胱冲洗等。我科有4名护士经考核合格，确定为护理组长。

2.1.3 职责 ①设计专用表格，每日评估患儿管道情况和全身情况，发现异常及时逐级上报;②与主管医生沟通，制定合理的管理方案;③每小时巡视，密切监测各种管道的情况。及时解决异常;④转出ICU前做好评价并登记。

2.2 气管插管的管理

2.2.1 护理措施 ①妥善固定气管插管位置，做好标识，同时每班交接气管插管距门齿或者鼻孔的距离，若出现滑管现象，及时通知医生采取补救措施。12 h内拍床旁胸部X线片，了解气管插管确切的位置。必要时给予患者镇静、镇痛(采用力月西+芬太尼或者力月西+吗啡组合)，用约束带妥善固定患儿四肢，以免患儿躁动导致出现滑管现象;②保持呼吸道通畅，2 h定时翻身叩背一次，听诊肺部有痰或出现呛咳及时吸痰。呼吸机报警要及时查找原因，谨防管道打折。加强气道湿化，用微量泵向气道内持续滴注湿化液(0.45%氯化钠溶液50 ml、地塞米松5 mg及糜蛋白酶4000 U)，结合痰液性质及量调节湿化量。呼吸机冷凝水要及时到了，呼吸机管道7 d更换，如有污染及时更换。拔管前遵医嘱给予激素类药，防止喉头水肿;③吸痰时要严格无菌，要按需吸痰，减少侵入性操作。发现疑似呼吸机相关性肺炎及时上报并查找原因。

2.3 动脉留置针的管理

2.3.1 评估护理组长每日填写评估表，内容:局部和全身情况。局部肢端有无青紫、红肿、疼痛、麻木等及动脉置管的固定情况，全身有无发热，患儿有无躁动等状况。

2.3.2 护理措施入ICU后责任护士必须:①把连接管固定、标识好管道名称及留置日期和时间，穿刺肢体妥善固定，观察动脉压力的波形正常后，把测压管固定在肢体上，以免因患儿活动导致置管脱落或接头松动造成出血;②穿刺处用透明敷贴覆盖，便于观察此处有无出血或者脱出情况，并将换能器保持在心房水平，以求准确的数据，对动脉压监测时每班或改变体位时必须调试换能器零点，减少测量数据的误差;③保持动脉留置管通畅，每2 h肝素稀释液(生理盐水100 ml+肝素200U配制)冲管1次，每次2 m l即肝素4个U;④严格无菌操作，留置时间一般为48～72 h。24 h后更换敷贴并标识好。

2.3.3 评价拔除留置针后护理长和护理组长共同评价患儿局部有无渗血、青紫、硬结等。

2.4 中心静脉置管的管理

2.4.1 评估护理组长每日填写评估表，内容:局部和全身情况。置管出口处皮肤是否干燥，有无青紫、红肿、疼痛、沿置管方向有无红线等。全身有无发热等。

2.4.2 护理措施 ①保持导管出口处皮肤干燥，并定期消毒皮肤，每天用碘伏棉球消毒换药一次，用一块纱布覆上并粘好固定;②妥善固定，红色标签标识，班班交接导管外露长度，发现托管及时报告。每天检查导管有无扭曲、裂损;③每天按无菌操作要求，更换输液器及静脉推注药物，密切监测体温的变化，当患者出现寒颤、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拨出导管，同时作血培养及导管细菌培养和药敏;④不用时及时封管，方法:抽吸稀释肝素液(1:50～100 u/ml，6～8 ml)进行正压封管，将针头斜面留在肝素帽内，不需关输液器开关，边推边夹管，以保证正压封管。肝素盐水(生理盐水250 ml+肝素100 mg稀释液)［1］。

2.4.3 评价拔除中心静脉置管后护理长和护理组长共同评价患儿是否有逆行感染迹象，如:不明原因的发热、中心静脉置管处有红肿，置管方向皮肤有红线等。

2.5 心包和纵膈引流管的管理

2.5.1 评估护理组长每日填写评估表，内容:局部和全身情况。观察引流物的性、质、量。每小时记录1次。全身有无血压的变化及胸闷等体征。

2.5.2 护理措施 ①妥善固定引流壶于患儿胸部一下，勿使管道折叠、扭曲、牵拉、受压、脱落，引流管长度以患儿能够翻身及活动为宜。桔红色标签标识。清醒患儿抬高床头，以利于引流;②保持引流管负压，每半个小时挤压一次，必要时随时挤压。每小时记录引流液的量。引流量应小于2 ml/(kg·h)，如引流量突然减少或终止，应警惕引流管堵塞或者心包压塞;如每小时出血量过多，超过3 mW(kg·h)或者5 m l/(kg·h)，应及时输血。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质黏稠，易凝血，小儿大于4 m l/(kg·h)，无减少趋势，则为胸腔内活动性出血，需再次开胸止血;③较大患儿鼓励其有效咳嗽和深呼吸运动，以尽早排出肺内痰液，同时有利于胸腔内积气、积液的排出，恢复胸膜腔负压使肺膨胀，防止肺不张;④防止逆行感染，引流装置应严格无菌，搬动患者时，应注意引流袋不要高于手术部位，防止引流液逆行感染，可暂时夹闭管道，待搬动就绪再开放。

2.5.3 评价护理长和护理组长共同评价是否符合拔管指证后拔除引流管，观察患儿局部是否有渗血等。

2.6 导尿管的管理

2.6.1 评估护理组长每日填写评估表，内容:局部和全身情况。局部主要观察尿道口有无分泌物及尿液的量、颜色、性质等。全身有无发热，患者是否有尿路刺激症状等。

2.6.2 护理措施 ①妥善固定导尿管，防止滑脱、打折、弯曲等。使尿袋悬挂于床旁，以患儿能够翻身为宜。以黄色标签标识;②保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。每小时记录尿液的量、颜色。尿液增多时注意观察血压的变化;③慎防逆行感染。每天更换尿袋，尿道口擦洗2次/d，24 h后膀胱冲洗2次/d，患儿病情稳定后，尽早拔除尿管。

2.6.3 评价拔除尿管后护理长和护理组长共同评价患儿是否有尿道损伤及尿路感染等。如有要分析原因，制定防范措施。