老年高血压治疗进展

王博

老年高血压常有靶器官损害，通常需要联合应用降血压药物。老年高血压患者因心脏及其他脏器功能减退以及自主神经功能差等特点，故需遵从一定的治疗原则，以延长预期寿命，改善生活质量。

1 老年高血压的非药物治疗

非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下:①合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6 g［1］。②适当减轻体重，建议体重指数(BMI)应控制在24 kg/m2以下。(2)适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。③减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。饱和脂肪酸的量应＜7%。④限制饮酒:研究证实，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。⑤运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式。⑥减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。

2 老年高血压的药物治疗

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全，不良反应少;③服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

2.1 降压药及其特点 常用的5类降压药物:利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。①利尿剂:小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年ISH，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等［2］;②钙拮抗剂(CCB):目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。此外，CCB对代谢无不良影响，与ARB联合，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物;③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化;血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命;④血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB):降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者;⑤β-受体阻滞剂:虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂;⑥α-受体阻滞剂:由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。

2.2 联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

3 小结

经过治疗，高血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药物剂量。一般中、重度高血压者要保持服药。若轻度高血压控制正常后，可在严密观察下减药、甚至于撤药。但严防撤药综合征而诱发心脑血管事件发生。必须保持长期控制血压的这个原则，记住长期控制的重要性。患者不可自行停药或自行放松自我保健。对老年收缩性高血压患者，降至正常水平决不能掉以轻心，应坚持非药物和药物治疗，使血压永久达到理想水平，以使生活质量提高。

［1］孙晓荟.老年高血压的特点及治疗.中国社区医师，2008，10(23).

［2］徐成斌.高血压治疗新策略-SELECT优化治疗.中国心血管杂志，2007(6):401-406.