胸腔积液115例分析
2011-02-09李娟
李娟
对我院自2006年6月~2008年5月收治的130例胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析,结合典型临床表现、影像学检查、胸水及血清学实验室检查进行胸膜活检、支气管镜等检查,所有患者明显好转,随诊3~6个月确诊为渗出性胸膜炎115例,现总结如下。
1 临床资料与胸腔积液检查
1.1 一般资料 115例胸腔积液患者中,男68例,女47例。年龄19~80岁,平均年龄39.4岁。其中,大量积液22例,中等量积液78例,少量积液15例。胸腔积液位于右侧58例,左侧45例,双侧12例。确诊为结核性胸膜炎79例(68.7%),癌性胸腔积液30例(26.1%),肺炎所致的胸腔积液5例(4.3%),化脓性胸膜炎1例(0.9%)。
1.2 临床表现 79例结核性胸膜炎中咳嗽58例;发热47例,其中低热35例,高热12例;胸闷45例;呼吸困难10例;心悸2例;咯血5例;痰中带血8例。30例癌性胸腔积液中胸闷气喘27例,心慌7例,胸痛5例,咳嗽咯血13例,低热23例。5例肺炎中均有畏寒、发热、咳嗽,其中3例有痰中带血丝。1例化脓性胸膜炎以胸闷、咳嗽、活动后气喘为主,无畏寒发热及寒战,后期出现轻微胸痛、纳差、消瘦、乏力。
1.3 胸腔积液检查结果见表1。
表1 胸腔积液检查结果
2 治疗结果
79例结核性胸膜炎患者经利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨治疗、抽胸水、胸腔内注入地塞米松、顺铂、利多卡因或口服强的松治疗后78例治愈。其中1例双侧胸腔积液胸水脱落细胞检查示大量中性粒细胞,PPD试验强阳性,但ADA6u/L、LDH550U/L、胸部CT示结核病灶,经抗痨治疗一周复查胸水超声示胸水明显吸收,3个月随访胸水已完全吸收。另外1例胸水ADA2U/L、PPD试验强阳性、胸部CT显示结核病灶,抗痨治疗胸水明显吸收,但一月后复查胸水超声示胸水明显增多,建议到外院行胸膜活检。活检未见肿瘤细胞,半年后发现颈部一肿大淋巴结,行淋巴结活检病理示腺癌,在外院化疗,现仍健在。1例化脓性胸膜炎患者80岁,经青霉素、氧哌嗪青霉素、奥硝唑抗炎治疗,反复抽胸水,反复生理盐水+庆大霉素和甲硝唑胸腔冲洗、胸腔内注入甲硝唑和庆大霉素;氨基酸、脂肪乳、白蛋白营养支持治疗。因经济原因13天自动出院,回当地巩固治疗。第23天到我院复查胸部CT示胸水已完全吸收,遗留胸膜肥厚。5例肺炎经先舒+青霉素抗炎及抽胸水治疗,7~10天胸水完全吸收。30例癌性胸腔积液中经胸水脱落细胞检查、纤支镜检查、胸膜活检、淋巴结活检确诊鳞癌15例(50%),腺癌9例(30%),肺泡细胞癌3例(10%),恶性胸膜间皮瘤3例(10%)。其中26例依据病理类型予以全身化疗(DP+TXT方案或NP方案)、抽胸水、细针穿刺持续引流、胸腔内注入化疗药物、支持疗法等无效,多因经济原因自动出院,随访因多器官功能衰竭而亡。一例转院治疗,二月后死亡。3例恶性胸膜间皮瘤给予COD方案(环磷酰胺+长春新碱+地塞米松)化疗、抽胸水、胸腔内注入丝裂霉素治疗无效,自动出院。
3 讨论
健康人的胸腔内为负压,胸液中含蛋白质,有胶体渗透压。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高;脏层胸膜则由肺循环供血,静水压低。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸膜腔,使胸液渗透压升高,肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液[1-2]。结核性胸膜炎是渗出性胸膜炎中最常见的一种,根据病史、结核中毒症状、体征、胸部X线片或CT检查、胸水化验、PPD试验诊断不难。治疗多采用四联抗痨+激素+抽胸水治疗。部分患者抽水后胸腔内注入地塞米松、顺铂、利多卡因,对促进胸水吸收、减少粘连、减轻疼痛有良好的效果。本组中一例化脓性胸膜炎发病3个月就诊,无畏寒发热,后期出现胸闷活动后气喘,右胸痛,胸部CT示巨大包裹性胸腔积液。患者体质极度消耗,采用半卧位抽胸水,胸水涂片找到化脓性葡萄球菌,抗炎治疗有效。治疗本病除全身用药外,还要反复抽水,胸腔冲洗,胸腔内注入抗生素,若不能控制感染则采用闭式引流术(该患者体瘦,其胸膜不易愈合,故未采用闭式引流术)。肺炎所致的胸腔积液胸水涂片找到G+球菌,抗炎治疗有效。恶性胸水多为血性,一般胸水中红细胞计数大于100×109/L,LDH大于500U/L,ADA小于20U/L,CEA及CA125较正常值高出10~30倍。结核性胸膜炎起病时胸痛明显,随着胸水的增加,胸痛常减轻或消失,癌性胸膜炎的胸痛随着胸水的增多而加剧。癌性胸腔积液的最后诊断要依据胸水细胞学检查、纤支镜检查及胸膜活检。
[1]周一平.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学,2005,36(6):327-328.
[2]王玉伟,闫辉.不明原因胸腔积液167例病因分析[J].临床医学杂志,2007,14(23):9-10.