经皮椎体成形术在创伤性椎体压缩骨折中的应用

石红春,孙晓龙,杨远利

(重庆市急救医疗中心导管室 400014）

外伤性椎体压缩骨折具有发病急、活动受限及持续性疼痛的特点,严重影响患者生活质量。经皮椎体成形术(percutaneous vertebrop lasty,PVP)是在影像学帮助下经皮穿刺,向骨折的椎体内注入Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥,达到稳定骨折、重建脊柱生物机械强度、防止椎体进一步塌陷和缓解疼痛的一种手术[1]。本中心2008～2010年对25例外伤性椎体压缩性骨折的39个椎体施行PVP,取得良好的效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例患者中女15例,男10例;年龄36～90岁,平均61岁;车祸伤6例,跌伤19例;损伤椎体39个。损伤椎体部位:胸椎(T11～12)6个,腰椎(L1～3)33个;轻度压缩5个椎体,中度压缩31个椎体,重度压缩3个椎体;患者均表现为不同程度的胸背部、腰腿部疼痛及生活不能自理。

1.2 术前准备 术前常规X线正侧位片、CT三维重建和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查,以确定病变部位、受累程度、椎弓根及椎体后缘有无破坏及破坏程度,测量椎体中线前1/3经椎弓根中央至体表长度及体表椎弓根轴线与正中棘突的距离,设计穿刺点、进针路线及长度。

1.3 手术方法 患者俯卧于数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)手术床,头偏向一侧,予心电、血压监护,必要时给予吸氧。腰椎采用椎弓根入路,胸椎采用椎旁入路。按体表椎弓根轴线与正中棘突的距离选定穿刺点放置回形针,旋转X线C臂与设计路线平行,再次X线透视下体表定位。予1%利多卡因5～8 m L局部浸润麻醉。采用规格为13 G,长10 cm的穿刺针(美国COOK公司),按设计角度在透视下缓慢进针,在距离椎体中线前1/3经椎弓根至体表长度前2 cm处,利用GE 1 250 mA(DSA)C臂旋转侧位观察针尖位置,再次缓缓进针至椎体前1/3[2],注射造影剂并观察造影剂弥散及静脉回流情况。如果椎体前静脉及椎管静脉丛快速回流,表明穿刺针尖位于椎体内主要静脉处,需适当调整穿刺针尖位置以避开主要静脉,当造影剂在椎体内弥散均匀,无椎体前静脉及椎管静脉丛快速回流,即可注入Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥,采用1 m L硬质注射器(美国COOK公司)在 X线透视下注入调制好的骨水泥2～5m L,当骨水泥在椎体内弥散,并到达椎体边缘,出现向椎管内或椎体旁渗漏迹象时,立即停止注射。注射过程中严密观察生命体征,注射完毕后保持原体位休息15 m in,待骨水泥固化后拔出穿刺针,局部压迫止血后行无菌包扎。

1.4 疗效评价 由于椎体的骨折和破坏常常导致患者疼痛和行为功能障碍,因此,临床疗效的评价方法主要针对疼痛的程度、行为能力及对日常生活的影响程度等综合状况而制定[3]。本研究主要采用的是行动能力的评价。分级标准见表1

表1 行动能力评价分级标准

2 结 果

本组25例39个椎体均行单侧穿刺,术后平躺6 h即可下床逐步活动,抗感染治疗1～3 d。Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥用量2～5 m L,平均3.5 m L。术后X线显示骨水泥外渗发生率为17.9%(7/39),均无明显神经压迫症状。术后3个月随访效果良好,疼痛明显缓解,生活基本自理,疼痛Ⅰ级21例(84%),疼痛Ⅱ级2例(8%),疼痛Ⅲ级2例(8%)。

3 讨 论

1987年法国学者首次采用PVP治疗颈椎体血管瘤[4],获得出乎意料的疗效。1994年PVP开始在美国应用[5]。2002年该技术在国内开始应用[6]。通过对病变椎体注入有硬化及产热作用的骨水泥而达到治疗的目的。

3.1 适应证的选择 由于易发生骨水泥渗漏,导致脊髓神经损伤并影响骨折愈合,创伤性椎体压缩骨折被认为是PVP的绝对禁忌证,尤其是椎体后缘破损的急性崩裂性骨折。但也有学者认为亚急性和慢性创伤性椎体压缩伴或不伴崩裂、骨折线未穿椎体后缘、疼痛明显者,PVP可达到粘合骨折端、防止椎体进一步塌陷并立即止痛的效果[7]。本组25例患者经影像学检查表明伤椎椎体后缘尚完整,PVP时注意穿刺针靠前、适当调稠Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥、透视下密切监视可防止其进入椎体后部或外漏。25例患者PVP术后疼痛明显减轻,无严重并发症,1～3 d后即可下床。较传统保守治疗的住院时间缩短且疗效良好,本组结果证明部分创伤性椎体压缩骨折经充分的术前评估后,采用PVP治疗可收到良好的临床效果。

3.2 骨水泥作用机制 几乎所有的临床结果均显示PVP有显著的止痛效果,但止痛机制尚未完全明确,目前认为可能与以下因素有关:(1)增强椎体强度,对椎体起稳定作用。骨水泥注入后在短时间内凝固成团块,能阻抗创伤造成的椎体支撑力下降,固定微小骨折,使其活动时不刺激痛觉神经末梢,避免引起疼痛。(2)骨水泥在固化过程中产生热效应,热能峰值温度为52～93℃,局部高温可灭活病变细胞和神经细胞,使其敏感性降低而缓解疼痛。(3)骨水泥单体对神经细胞具有毒性作用。

3.3 注射骨水泥剂量 多数学者认为注入骨水泥的多少与疼痛缓解无明显关系,而过多的骨水泥却与并发症的发生相关[8]。王振堂等[9]报道胸椎注入骨水泥2～4 m L,平均3.1 m L;腰椎注入 3～8 m L,平均4.85 m L;骶椎 1例注入 4 m L。余宏建等[10]报道胸椎用量 2.8 m L,腰椎4.0 m L。Jensen等[11]报道每个椎体平均注入7.1 m L均取得较好的止痛效果。本组患者骨水泥平均注入3.5 m L,亦取得了较好的疗效。

3.4 并发症及预防 PVP最严重的并发症为骨水泥渗漏到硬膜外或椎间孔,引起脊髓、神经根及椎体前方结构的压迫,导致根性疼痛或神经损伤,这些并发症的发生率高低与术中穿刺针的定位精确度有关。临床骨水泥渗漏包括渗出到硬膜外、椎间孔、椎间隙、腰旁或腰大肌等,它们极少压迫神经引起症状,一般渗漏不严重,不需外科处理。骨水泥沿针道渗漏的预防:术中应选择适当的进针点,穿刺全程在DSA机C臂引导下进行,穿刺时尽量选择骨内穿刺通道,避免骨道骨折,灌注时严密观察骨水泥分布情况。PVP另一严重并发症为肺动脉栓塞[12-14],其主要是由于注射时机过早、粘稠度较低(骨水泥可流动)、注射速度过快和注射过量而导致的骨水泥渗漏入椎体周围静脉所致。预防这一并发症的主要措施为避免在骨水泥稀薄期注射[15];在实时透视监视下注射,一旦发现呛咳,立即停止注射;注射初期速度宜慢,当其变粘稠时再适当加快注射速度,椎体骨静脉造影有助于详细了解椎体引流静脉的回流情况。本组骨水泥外渗发生率为17.9%(7/39),但因注入总量少,外渗量比较少,均未引起神经压迫症状和肺栓塞等并发症。

3.5 特殊病例处理方法 本组有1例因车祸造成3个椎体损伤,患者男性,65岁,术中造影发现造影剂回流至椎体静脉丛,多次调整穿刺针角度并采用对侧椎弓根入路穿刺,仍回流至椎体静脉丛,考虑此患者骨质极度疏松,椎基静脉丛发达,造影剂可通过椎基静脉快速回流至椎体静脉丛,遂先行通过穿刺针注射明胶海绵大颗粒(3mm×10 mm)阻塞静脉丛,然后,造影检查提示造影剂无回流后,缓慢注入骨水泥,达到满意弥散度。为避免造影剂滞留或外漏,影响骨水泥注射时的观察,有学者建议PVP时不必行造影检查,但该病例提示有必要在注入骨水泥前造影,稀释造影剂不会影响注入骨水泥的观察。

传统的创伤性椎体压缩骨折采用外科手术治疗或保守治疗,患者需要长时间卧床,容易导致坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢静脉栓塞等。而在严格控制适应证的前提下,PVP治疗创伤性椎体压缩骨折疗效显著,操作简便,创伤小,并发症少,可明显改善患者的生活质量,值得在临床推广应用。

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