封闭负压引流技术在修复严重组织缺损创面中的应用

符林雄,吴多庆

(海南省海口市人民医院骨科中心 570208）

严重组织缺损创面主要见于严重挫裂伤及撕脱伤等。由于深部组织损伤大,清创后软组织缺损较严重,甚至出现神经、肌肉、肌腱及骨骼等组织外露。部分组织渐进性坏死,彻底清创较困难。单纯植皮或皮瓣转移治疗常发生感染及坏死组织积聚,导致皮片或皮瓣坏死,往往需多次手术。其治疗周期长,费用高,患者痛苦大。现将本科采用自体皮片移植结合封闭负压引流技术(vacuum-assisted closure,VAC)综合治疗严重组织缺损创面52例疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月至2010年8月收治的严重组织缺损创面患者113例,将其按治疗方式分为治疗组(n=52)与对照组(n=61),治疗组患者采用自体皮片移植结合VAC治疗,其中男35例,女 17例,年龄 14～60岁,平均38.3岁;创面面积57%。对照组患者不接受VAC治疗,其中男42例,女19例;年龄15～63岁,平均39.5岁;创面面积55%。两组患者年龄、性别、创面面积差异无统计学意义,具有可比性。

表1 两组患者治疗效果比较

1.2 治疗方法 两组患者均行:(1)术前创面常规换药,抗感染治疗;(2)术中清除坏死组织及异物,较深腔隙给予扩创,并用3%双氧水、0.9%生理盐水反复冲洗创面2～3次;(3)对合并骨折的患者给予固定处理,而对骨、神经及肌腱等外露的患者,尽量采用周围组织遮盖。治疗组患者接受VAC治疗,在清创彻底的部位一期植网状皮片后覆盖VAC敷料(武汉维斯第医用科技有限公司),对骨外露或污染严重难以彻底清创的部位则直接用VAC敷料覆盖。根据创面大小和形状对VAC敷料进行排列和修剪,使其能覆盖整个创面,边缘固定于正常皮肤。用生物透性粘贴薄膜(施乐辉公司)粘贴密闭整个区域。24 h持续负压引流,负压为 300～450 mm Hg,每天用肝素冲洗三叉结头内壁,密切观察,保持引流通畅,根据请况于1周左右去除VAC敷料。对缺损面积较小的残余创面,给予换药,待其自行修复;面积较大的残余创面或有肌腱、骨外露者,则行二期手术植皮或皮瓣修复。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计数资料以±s表示,独立样本采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

VAC敷料平均使用9.5 d,均未出现全身不良反应。治疗组52例患者全部治愈出院,其中18例在去除VAC敷料后见皮片完全存活,通过2～3次换药后网眼闭合;7例遗留小面积残余创面,通过稍长时间换药后创面自行愈合;11例患者残余创面面积较大,肉芽生长良好,接受2～3次植皮手术修复;16例患者由于骨外露接受部分植皮VAC引流后创面缩小,通过二期手术皮瓣转移,顺利关闭创面。两组患者的疗效比较见表1。与对照相比较,治疗组患者的一期、二期愈合,换药次数,创面愈合时间及手术次数均显著低于对照组(P＜0.05)。随访观察,治疗组与对照组的肢体外观和功能恢复的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

自Fleischmann等[1]1992年首次将VAC应用于临床治疗以来,现已广泛应用于临床各个领域。有研究证实,VAC能有效地促进急性和慢性创面愈合[2-3]。其机制主要包括:(1)创面持续高效的引流,能有效地清除渗液和坏死组织,消除组织肿胀,避免坏死组织积聚,抑制微生物生长;(2)有效地封闭创面,保持创面清洁,避免污染;(3)刺激肉芽组织形成;(4)具有调节创面细胞因子的作用,降低创面胶原酶的活性,促进创面细胞增殖;(5)促进创面血管形成,改善创面微循环等[4-6]。网状皮片移植结合VAC,植皮区域的坏死组织及创面渗出物能通过皮片网眼而被VAC敷料及时有效地清除,从而避免因坏死组织积聚而导致的皮片坏死和感染[7]。VAC敷料通过负压使皮片紧贴创面,防止皮片的移动,有利于皮片的存活。对于有骨外露或污染严重,难以彻底清创的部位采用单纯VAC敷料覆盖,能通过持续性负压引流使创面坏死组织尽早分离排出,并能促进创面肉芽组织生长[8]。

本研究结果显示,接受治疗的所有患者均达到临床治愈出院,其中25例(48.1%)通过1次手术即可修复创面。未通过1次手术治愈的患者经自体网状皮片移植结合VAC治疗,有效地缩小了创面面积,并为二期手术提供良好的创面基础,大大降低二期手术的难度,减轻手术创伤,提高二次手术的成功率。能有效地减少换药次数,缩短治疗时间,减少手术次数。在治疗过程中应注意以下几点:(1)清创尽量彻底。在清洁创面上植皮,保留没有明确坏死的肌肉,减少创伤,最大限度地保留肢体功能。(2)止血必须充分。由于负压引流对手术创面纵向加压力量较弱,不能起到强有力的压迫止血的作用,术中止血应充分。术后24 h应严密观察引流液颜色、引流量及患者生命体征。(3)保持持续负压。引流管塌陷、堵塞或密闭不良可导致负压丧失,其中引流管堵塞最为常见,堵塞部位常见于三叉接口处,每天用肝素冲洗三叉结头可有效地防止堵塞。(4)密切观察VAC敷料情况,出现异常及时处理。

VAC作为一项新技术,在外科各个领域已有广泛的应用。本研究在难治性创面的应用方面取得良好的疗效,在应用过程中发现还存在以下问题:(1)其使用机制还尚未完全明确;(1)目前缺乏多中心的前瞻性临床研究和循证医学的证据;(3)在负压材料的选择和应用上缺乏统一的规范和指南。

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