体感诱发电位与运动诱发电位在脊髓髓内病变切除术中的应用

钟永林,张世彬,邵卫国,林江凯,冯 华,吴国材

(第三军医大学西南医院神经外科/全军神经系统疾病微创诊治专科中心,重庆 400038）

随着电生理技术的进步和观念的更新,应用体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)及运动诱发电位(motor evoked potential,M EP)监测脊髓髓内病变已成为临床手术中判断神经功能完整性、减少神经损伤、提高手术疗效的关键。本文就22例脊髓髓内病变患者手术过程中SEP与MEP的监测情况进行回顾性分析与讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自2006年1月至2009年12月本科脊髓髓内病变行术中SEP及MEP监测的22例患者,男14例,女8例;年龄10～65岁,平均(32.4±18.2)岁。肿瘤位于颈段11例,颈胸段5例,胸段4例,腰段 2例。室管膜瘤7例,胶质瘤8例,神经鞘瘤3例,血管母细胞瘤 2例,结核瘤 1例,海绵状血管瘤1例。临床表现:肢体放射性疼痛或局部束带样疼痛15例,肢体麻木或皮肤灼热等感觉异常13例,肢体无力9例,肢体麻木10例,大、小便障碍6例,锥体束征阳性 8例。脊髓功能状态评价采用M cCormick分级标准,受累肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级15例,Ⅳ级以上7例。

1.2 方法 采用AXON Ecop2000型16通道神经电生理监测仪对手术进行SEP及MEP监测。SEP:按10～20国际电极放置系统,将记录电极置于头顶正中点(Cz)前2 cm处,参考电极置于额中点(Fz),刺激电极置于双侧内踝后侧方的胫后神经处,带通范围30～2 000 H z,输入阻抗小于5 kΩ,刺激强度15～25m A,刺激波宽0.2m s,刺激频率3～5 H z,叠加 100～200次不等。MEP:按10～20国际电极放置系统,将螺旋电极分别置于左中央点(C3)及右中央点(C4)前2 cm处,记录电极置于双侧下肢胫前肌,带通范围30～2 000 Hz,刺激强度100～200m A,刺激波宽 0.1～0.5 ms,刺激频率3～5 H z。

1.3 预警 实施诱导麻醉后,患者处于手术体位所获得的基准电位作为预警基线,SEP预警值:波幅降低50%,P40波潜伏期延长10%;M EP预警值:波幅降低20%,D1波潜伏期延长2 ms。将术中、术毕连续监测的SEP、M EP结果与之进行比较,潜伏期延长和(或)波幅降低超过上述预警值视为异常。

1.4 统计学处理 采用SPPS10.0软件统计分析,计量资料用±s表示,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

SEP及M EP的监测情况见表 1。

术中:SEP监测,14例P40波波幅降低超出预警值的50%,经短暂休息和调整手术操作方式后波幅逐渐恢复至预警值范围内,其余8例 P40波波幅降低,但未超出预警值;6例P40波潜伏期延长,16例P40波潜伏期无明显变化。M EP监测,13例D1波波幅下降,经短暂休息或改变手术方式后,波幅恢复至预警值范围内,9例D1波波幅无明显变化;22例D1波潜伏期均无明显改变。

术毕:SEP监测,8例P40波波幅升高超过预警值的10%,14例P40波波幅升高超过预警值的5%;22例P40波潜伏期较预警电位无明显改变。MEP监测,8例D1波波幅升高超过预警值10%,14例D1波波幅升高超过预警值的5%;22例D1波潜伏期均无明显改变。

预后:术后随访22例患者3个月至3年,症状和体征明显好转15例,无变化 4例,恶化 3例,无死亡。7例室管膜瘤均恢复工作与学习,其中1例为第2次手术,症状及体征接近第2次手术前水平,仍在恢复中。8例胶质瘤(全切除3例,次全切除5例),2例恢复工作与学习,4例较术前无变化,2例病理Ⅱ级,分别于术后8个月及1年症状加重,肌力下降,生活不能自理。3例神经鞘瘤(全切除1例,次全切除 2例),1例完全恢复,2例肿瘤边界不清者,1例术后症状改善不明显,1例较术前略有改善。2例血管母细胞瘤术后恢复良好。1例结核瘤及1例海绵状血管瘤,术后疼痛和上肢无力中度改善。

表1 脊髓髓内病变切除术SEP及MEP的监测情况(±s,n=22)

表1 脊髓髓内病变切除术SEP及MEP的监测情况(±s,n=22)

*P＜0.05,与术前比较。

SEP MEP时间波幅(μV) 潜伏期(ms)波幅(μV) 潜伏期(ms)术前 1.82±0.83 39.01±2.65 4.71±1.37 29.05±2.31术中 1.40±0.12*43.89±2.91* 3.02±1.83*29.12±2.23术毕 1.99±0.95*38.92±2.73 4.83±1.72*29.06±2.14

3 讨 论

脊髓髓内病变的手术不仅要考虑对病变的切除,还需要考虑对脊髓功能的保留,以降低手术致残率,提高患者生存质量。过去认为脊髓髓内肿瘤切除术将加重脊髓损伤,主张对症状不严重的患者保守治疗,待神经功能进行性恶化后再考虑手术[1]。而现在多数学者主张早期诊断,及时手术,并认为这是脊髓髓内肿瘤治疗成败的关键。术前症状越轻、体征越少,术后恢复越好,甚至可达到接近正常的水平[2]。

由于肌节和皮节具有神经重叠支配现象,在急性脊髓受损时,脊髓灰质的局灶性损害并不引起明显的神经系统症状,而白质损伤却可影响脊髓长束传导通路,导致明显的神经系统损害。诱发电位波幅反映诱发电位的强度[3-5],潜伏期反映神经纤维的传导功能,监测手术患者诱发电位波幅及潜伏期的改变对术后恢复具有重要的作用。与术前预警电位比较,本研究大多数患者的术中SEP及MEP波幅降低(P＜0.05),潜伏期有不同程度改变;术毕SEP及M EP较术前预警电位有明显改善;术后随访3个月至3年,患者的症状和体征明显好转。

SEP能监测感觉传导通路,采用SEP监测,可最大限度地减少脊髓神经结构的破坏,防止术后神经功能障碍的发生。本研究表明,术中操作及麻醉均可对SEP产生影响[6-8]。SEP能使手术操作者及时了解神经功能情况,并作出相应操作调整以最大限度切除病灶、避免或减轻脊髓损伤并发症的发生。

美国脊椎研究协会对33 000例患者进行回顾性调查并指出,有28%的术后神经功能并发症不能被SEP检测出来[9-11]。脊髓腹侧和背侧的血液供应具有相对独立的解剖学特性,会导致在手术中反映后索功能的SEP完全正常,而术后患者出现运动功能障碍的情况,这可能是手术操作损伤脊髓前动脉,引起前角及侧角灰质缺血,但供应后索脊髓后外侧动脉正常,未影响传导SEP的后索功能所致。

MEP是对皮质和皮质下的运动通路进行监测,术中M EP阳性的变化与预后密切相关[12]。本研究13例患者术中的MEPD1波幅下降,经短暂休息或改变手术方式后,波幅恢复至预警值范围内。MEP波幅的变化是运动系统功能改变的可靠性灵敏指标[13],MEP可较准确地判断可逆性脊髓损伤的病情变化,并能快速判断从大脑到肌肉运动系统的完整性,M EP已成为诊断脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[14-15]。

总之,理想的术中监测是向术者提供最直接、准确的脊髓功能信息,应用SEP与M EP联合监测将是今后神经外科、脊柱外科发展的必然趋势和理想选择。

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