小切口与大切口甲状腺切除术的临床对照研究

马银斌,李 伟,康存芳,杨能俊

(四川省绵阳市人民医院甲状腺乳腺外科 621000）

传统大切口甲状腺切除术操作简单,但给患者颈部留下明显手术瘢痕[1],常造成患者思想负担;而创口小的腔镜甲状腺切除术成本高、操作复杂且患者住院费用高,基层医院开展困难。Ferzli等[2]率先报道的小切口甲状腺切除术由于其创口小、费用低等优势而逐渐被人们采用。本文比较了采用颈部小切口与大切口两种术式进行的甲状腺全切或次全切除术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科于2004年12月至2008年3月收治的232例甲状腺良性肿瘤患者,按入院顺序编号,采用随机数字表将患者随机分为小切口组和大切口组,每组116例。两组患者年龄、性别、肿瘤直径及症状等因素基本均衡。其中,甲状腺腺瘤90例,甲状腺囊肿及囊腺瘤43例,结节性甲状腺肿93例,原发性甲状腺功能亢进(甲亢)6例。病程1个月至18年,平均10个月。病例选择标准:甲状腺肿结节和腺瘤直径小于8 cm、甲亢合并甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大、间接喉镜检查声带活动正常。排除标准:病理检查提示为恶性肿瘤。术前行甲状腺功能检测,甲亢患者术前口服丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑、碘剂(复方碘化钾溶液口服,3次/d);术前3 d静脉滴注地塞米松,20 mg/次,1次/d;心率超过90次/m in者,术前 3 d口服心得安,10～20 mg/次,4次/d。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者取头后仰平卧位,均行气管插管全身麻醉。小切口组在胸骨切迹上方2 cm处做横向弧形切口,切口长2.5～4.0 cm,切开皮肤和颈阔肌,向上分离皮瓣至环状软骨水平,向下至胸骨上凹,将皮瓣上下缝吊3针,使切口成纵行长方形。不缝扎颈前静脉和离断颈前肌群。切开颈白线,分离颈前肌群,暴露并探查甲状腺,明确肿块位置,结扎并切断患侧甲状腺下动、静脉。于甲状腺峡部下方入钳,置于峡部与气管前壁之间分离二者并逐渐向上切开峡部,边切边缝扎残面,而后向上翻起腺体,并在外科包膜内紧贴甲状腺内包膜小心分离,游离甲状腺后侧面,途中结扎切断中静脉。到甲状腺上极时紧贴甲状腺断离甲状腺上动、静脉。用小弯血管钳于包膜间分离腺体至预定切除线稍下方,并楔形次全切除该叶甲状腺,缝合残面。若全切除该叶甲状腺,则紧贴甲状腺小心分离并切除。同法处理对侧腺体,残窝置橡皮引流,切口用5-0 prolene线作皮内缝合。大切口组的操作除胸骨切迹上方横向弧形切口长为5.0～6.0 cm外,其余与小切口组相同。

1.3 统计学处理 应用SAS10.0软件进行统计学分析。均数的比较采用两独立样本t检验;两组率的比较采用两独立样本率的χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

小切口组手术均获成功。小切口组和大切口组比较,术中出血量、术后住院日期、住院费用差异无统计学意义(P＞0.05);小切口组手术时间比大切口组长(P＜0.05),但美容满意度比大切口组高(P＜0.05),见表1。所有患者均术后5～7 d痊愈出院,无并发症发生。232例随访 6～24个月,平均 10个月,无复发。

表1 甲状腺切除术小切口组和大切口组手术效果比较

3 讨 论

防止神经损伤和术后出血是甲状腺手术关键。传统甲状腺手术切口大、暴露充分,其目的是避免神经损伤和术后出血,但瘢痕大、美容效果差。随着手术技术的提高和经验的积累,出现了改良小切口甲状腺手术术式及腔镜甲状腺手术,后者具有美容效果好、安全可行的优点,但对医院设备要求高,操作过程复杂、费用高且为远距离隧道式手术,有胸壁皮下创伤,其最大的优势是美容而不是微创[3-6],目前还不能普及;而改良小切口甲状腺手术具有费用低、美容效果好、创伤小、易掌握及适应证广等优点。

对改良小切口甲状腺手术的几点体会:(1)要达到充分暴露,需用小拉钩牵拉皮肤使其伸展,以尽量直视下操作,尽管用力轻柔均匀,但反复硬质拉钩牵拉对皮肤会有损伤,故术后早用TDP特定电磁波治疗器理疗,利用电磁效应和温热效应,缓解疼痛及切口上方淋巴链离断后的组织水肿,预防瘢痕增生,促进切口甲级愈合[7-11],增加美容效果。(2)术中在充分暴露的前提下尽量减小创面,减少渗出,采取不切断颈前肌群,不缝扎颈前静脉,分离轻巧,止血完善,使颈部的生理功能保持原有状态,避免皮下瘢痕过大及瘢痕牵拉,减少颈部不适。(3)先切断峡部,显露气管前壁,并以此作为腺体的分离平面,减少非直视操作,在外科包膜内紧贴甲状腺内包膜小心分离,避免损伤喉返神经和甲状旁腺。(4)对于行双侧甲状腺手术者,宜先切除小的一侧;对一侧结节超过5 cm,妨碍甲状腺上极显露,影响直视下手术者,尽量采用先部分切除甲状腺前面组织或瘤体,若为囊肿,可抽出囊液或剥离囊肿,后在直视下完成腺体次全切除,残留腺体用小针缝合,减少创伤。(5)有人不主张术后放置引流,但术后即使不出血,渗出液也会有不同程度机化,引起患者颈部不适。因此,作者主张在改良小切口甲状腺手术术后放置引流,但放置引流不宜采用引流管,而以橡皮条引流为宜,这是因为引流管比橡皮条质地硬,有损伤创面肉芽组织发生出血可能,将橡皮条放于切口而非在切口下方戳孔,这样不仅可避免新的创伤及瘢痕,又最大限度地避免积液导致的感染以及创腔内的增殖反应,保证手术质量及安全。(6)由于该手术切口小,手术牵拉较多,常造成对包块挤压,故对原发性甲亢者须谨慎,以防过多的甲状腺激素入血发生甲状腺危象。(7)皮肤切口宜采用皮内缝合,用p rolene不可吸收线,该线具有较好的延展性、表面光滑、拖曳小、组织反应小的特点,尤其适宜瘢痕体质者。(8)术后适度加压包扎颈部切口,严密观察24～36 h,并常规量应用止血药物。(9)床头需准备气管切开包以避免术后并发症的发生。(10)该手术对组织损伤小,造成颈部解剖结构改变小,不会对再次手术或腺瘤复发再手术的操作带来较大影响。

总之,采用在切口放置橡皮引流的小切口甲状腺手术,具有创伤小、易操作、并发症少及恢复快的优点[12-16],切口美观,能满足人们对审美的要求[17-18]。

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