慢性心力衰竭不同阶段的肾功能损害比较

李国富,田 志,周嘉琼,詹龙亮,杨 洋

(1.重庆市铜梁县人民医院心内科 402560;2.重庆市中山医院心内科 400013）

慢性心力衰竭(CH F)作为一种临床综合征,不仅表现为心功能的减退,而且由于体内神经内分泌机制的激活,还常伴有其他器官的异常。CHF患者中63%存在轻微肾功能受损,20%存在中等或严重的肾功能不全。本研究通过检测根据美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)最新心衰分级指南纳入的CHF各阶段患者肾功能指标,观察心力衰竭各临床阶段的肾功能情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2010年10月在铜梁县人民医院心内科住院患者共155例,其中男86例,女 69例,年龄46～85岁,平均(51±8.7)岁。其中冠心病85例,风湿性心脏病28例,老年性心瓣膜病35例,扩张性心肌病7例。

入选患者排除肾小球肾炎、间质性肾炎、梗阻性肾病、肾动脉狭窄、自身免疫性疾病、病毒性肝炎、全身感染性疾病、肿瘤、糖尿病等伴发疾病。

1.2 分组及方法 根据2005年美国ACC/AHA《成人慢性心衰诊疗指南》心衰阶段划分标准[1],将患者从具有危险因素、心脏结构出现改变但没有临床症状、临床心衰到顽固性心衰发生、发展的全过程,即A、B、C、D四个阶段,而既往对心力衰竭合并肾功能损伤的研究多基于纽约心功能分级,针对上述C、D阶段。将155例患者分为 A、B、C、D四个阶段。A阶段为A组(78例),B阶段为B组(42例),C、D阶段为C组(35例)。

入选患者行心电图、心脏彩超、胸片检查,肾功能指标检验肾小球滤过率(GFR)、24 h尿清蛋白含量以及随意尿测定尿蛋白/尿肌酐(P/C)。测定尿蛋白及肾功能使用日本生产的Roche Modu lar全自动生化检测仪,试剂由公司提供。肌酐测定为苦味酸法。肾小球滤过率(GFR)计算公式为:GFR=175×血肌酐-1.234×年龄-0.179(女性×0.79)。

1.3 统计学处理 数据用SPSS17.0统计软件进行分析,计量资料用±s表示,P/C、24 h尿蛋白定量呈非正态分布,对原始数据取自然对数后进行方差分析,相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组间肾小球滤过率水平C组＜B组＜A组,24 h尿清蛋白含量和P/C比较,C组＞B组＞A组(P＜0.01),见表1。

表1 组间GFR、P/C与24 h尿清蛋白含量的比较(±s)

表1 组间GFR、P/C与24 h尿清蛋白含量的比较(±s)

组别n GFR(m L/m in*1.73m 2)24 h尿清蛋白含量(ug/m L)P/C(g/g◦cr)C组 35 71.0±2.4 24.2±5.2 1.26±0.40 B组 42 80.2±4.3 10.2±3.2 1.03±0.45 A组 78 105.2±5.0 4.2±2.1 0.88±0.39 F 17.915 12.050 15.584 P＜0.01 0.002 ＜0.01

2.2 24 h尿清蛋白含量与随意尿测定尿蛋白/尿肌酐(P/C)的相关性比较,r=0.561,P＜0.05。

3 讨 论

慢性心力衰竭患者因为心脏器质性疾病激活体内神经内分泌系统,进一步通过肾素-血管紧张素系统(RAS)使肾血管收缩,肾血流量减少,肾小球系膜细胞增生,滤过孔径增加,使血浆蛋白随尿排出。早期心衰阶段即可出现肾功能损害,而肾功能损害可以进一步加重心衰的程度;肾功能不全已成为慢性心衰患者死亡的一个独立危险因子[2]。微量清蛋白尿(MAU)是心血管疾病独立危险因素[3],只有肾脏发生了亚临床的结构和功能改变,才会出现MAU,如不及早进行干预,进一步发展可加重器官损害。

正常人尿中的蛋白含量极其微量,尿蛋白持续增多通常是肾损害的标志。24 h尿蛋白定量长期以来一直作为评估尿蛋白排泄量的金指标,但是收集24 h尿标本费时并且繁琐,美国K/DOQI推荐晨尿或随意尿P/C评估24 h尿蛋白定量[4],尿蛋白和肌酐在水中溶解性很好,它们在尿中的稀释程度是相似的,如果一天中肌酐的排泄相对恒定,随机尿中的蛋白-肌酐比值将反映尿蛋白的排泄。多数作者报道随意尿P/C比值与24 h尿蛋白测定有很高的相关性[5-6]。

本研究发现,慢性心力衰竭患者在B阶段,即心脏发生器质性改变但尚未出现明显临床症状时,就已经出现肾功能损伤,表现为GFR下降、24 h尿清蛋白含量和P/C升高。随着心力衰竭的进一步发展,在患者出现明显临床症状的C、D阶段,上述指标进一步恶化,与A阶段比较差异有统计学意义。这说明在器质性心脏病早期阶段,已开始出现肾脏损害,并且随着心力衰竭的发展,肾损害进一步加重。而尿蛋白/尿肌酐(P/C)与24 h尿清蛋白含量测定比较,具有明显正相关,差异有统计学意义,与其他作者的临床报道符合,而前者具有简单、方便的优点。

因此,对于器质性心脏病患者,可以早期检测尿蛋白/尿肌酐(P/C)以发现早期肾损伤,为制定心脏病患者的治疗方案提供依据,同时它也可以作为随访指标方便医生了解患者的肾功能。

[1] G rundy SM,Cleeman JI,Daniels SR,et al.Diagnosis and management of the metabolic syndrome:an American Heart Association/National Heart,Lung,and Blood Institute Scientific Statement[J].Circu lation,2005,112(17):2735-2741.

[2] 黄君富,夏涵,府伟灵.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在慢性心力衰竭患者肾功能评估中的临床意义[J].重庆医学,2009,38(10):1193-1194.

[3] Daniel E,Forman DE,Butler J,et a1.Predictors at Adm ission,and Impact of W orsening Renal Function Among Patients ospitalized With Heart Failure[J].Journal of the American Co llege of Cardio logy,2004,43(1):102-105.

[4] Sm ith GL,Lichtman JH,Bracken MB,eta l.Renal impairment and outcomes in heart failure:Systematic review and meta analysis[J].JAm Co ll Cardiol,2006,47:1987-1996.

[5] 夏邦俊,袁先琢,张祥宝.慢性心力衰竭患者肝功能损伤、肾功能不全发生率及其与心力衰竭严重程度的关系[J].实用医学杂志,2009,25(4):580-581.

[6] Ronco C,Haapio M,H ouse AA,et al.Cardiorenal synd rome[J].JAm Co ll Cardiol,2008,52:1527-1539.