纹状体内囊梗死的临床特点分析

郑艳宇 王 妍 张新江

江苏扬州市第一人民医院神经内科 扬州 225001

腔隙性梗死是脑深部单一梗死灶常见的类型，多数学者将其病灶直径严格限制1.5cm 之内［1－3］。1984年 Bladin与Bercovic［2］将基底节区梗死灶直径≥3cm者定义为纹状体内囊梗死病灶。本文对5例经MRI、病灶直径＞3cm的基底节区急性单灶梗死的临床特点进行分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005－01～2011－09入住扬州市第一人民医院神经内科磁共振弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）显示的病灶直径＞3cm的5例基底节区白质急性单一病灶梗死患者。男3例，年龄分别为65岁、55岁、70岁；女2例，年龄分别为72岁和66岁。

1.2 入选标准 （1）首次发病的急性缺血性脑卒中患者（症状出现至入院就诊的时间间隔＜24h）；（2）7d内完成头颅、颈部磁共振成像（MRI）＋磁共振血管造影（MRA）：梗死部位位于基底节区白质（包括内囊及基底节周围白质）且没有大脑皮层、基底节灰质核团和丘脑；（3）梗死灶最大直径＞3 cm。

1.3 排除标准 （1）非缺血性卒中（脑出血及蛛网膜下腔出血）；（2）入院时症状出现超过24h，非基底节区白质梗死，病灶累及基底节灰质、丘脑或大脑皮质；（3）非单灶梗死；（4）MRI检查禁忌证（起搏器、拒绝、幽闭恐惧症或者是不稳定的身体状况）和既往卒中史；（5）接受溶栓治疗者。

1.4 方法

1.4.1 影像分析：图像获取设备采用GE Signa Echospeed 1.5T超导磁共振及常规头部线圈。所有患者均行常规MRI、DWI及 MRA检查。常规 MRI检查包括横轴位SE T1WI（TR 350ms，TE10ms），FSE T2WI（TR 3800ms，TE 120ms），视野（FOV）24cm×24cm，层厚6mm，间距2mm，矩阵256×256。DWI扫描采用单次激发自旋回波－回波平面成像（SE－EPI），TR 5000ms，TE Minimum，层厚及间距与常规扫描一致，扩散敏感系数（b值）为0s／mm2及1000s／mm2，扫描时间为20s。头颈部 MRA成像，TR 24ms，TE 6.7ms，TA 35度，层厚／间距2.0mm／0mm，矩阵256×512。选择DWI梗死面积最大的层面并测量病灶直径。MRA评价大脑中动脉主干病变情况，相关的大脑中动脉病变指与梗死位于同一侧的大脑中动脉主干的狭窄或闭塞。狭窄分成三个等级：轻度（信号减少＜50%）、中度（信号减少＞50%）和闭塞（信号消失）［5－7］。由2名副高职以上不参与研究的神经科医师在双盲的情况下对大脑中动脉病变进行判定，如果结果不一致，则启用后备第三名副高职以上神经内科医师。所有患者在住院期间完成全脑血管造影术。

1.4.2 临床评估：记录体格检查结果：所有研究对象均行床边全面神经系统检查。分别记录研究对象入院当时、第1、2、3、4、5、7天和3个月时的 NIHSS［8］评分。早期运动进展定义为：卒中发生后的7天内NIHSS评分中运动条目增加≥1分，而无论上肢或下肢［9］；若只有肢体远端运动功能障碍，则定义为：患者在10s内不能完全伸直手指或脚趾不能完全背伸或趾屈。评分由在国家“十五”科技攻关项目课题“症状性颅内动脉狭窄支架成形术研究”（2004BA714B－7）课题中接受过正规培训的神经内科医生完成，采用盲法进行评分，即评分者不知晓患者是否接受溶栓治疗等临床资料。临床上难以通过客观指标衡量感觉障碍，对感觉障碍没有评分。

2 结果

2.1 临床表现特点和早期运动进展 5例患者中4例有早期运动进展，均表现为手功能障碍严重，下肢症状相对较轻，3个月时除1例不能独立行走外，其余4例患者均可独立行走，3例为废用手。

2.2 磁共振脑血管造影和全脑血管造影 无皮层受累，无大脑中动脉闭塞，但有3例患者存在大脑中动脉M1段的偏心狭窄，其中中度狭窄2例，重度狭窄1例；另外2例中1例为大脑中动脉夹层，女性，72岁，运动后发病，磁共振证实为病灶侧大脑中动脉夹层导致相应部位一组豆纹动脉开口受累，导致SCI，1例正常。颈内动脉未发现中度以上的狭窄。

3 讨论

DWI技术的普及与血管成像技术临床应用将基底节区梗死根据梗死直径大小分为分为腔隙性梗死和内囊纹状体梗死等，后者被定义为病灶直径＞3cm，且被描述为不同于大脑中动脉闭塞的基底节区梗死［2］。有报道［3］纹状体内囊梗死位于基底节区且可以超过皮层，但本文未显示皮层病灶，尚需要进一步观察。其形成机制可能是由于大脑中动脉近端或者颈内动脉的阻塞［4－5］。本文发现，3例患者存在于MCA原位狭窄，1例动脉夹层。文献报道，该类患者临床表现为上肢为主的偏瘫，这与本文结果相一致。

大脑中动脉夹层相对少见，而恰好损伤豆纹动脉开口者更为少见，本组资料与国外报道类似［6］，Caplan认为颅内大血管的粥样硬化斑块可以突出到穿支动脉入口封闭管腔，引起小的深部的梗死，即分支动脉粥样硬化病，而不同于动脉透明变性［7］。国外研究认为，穿支动脉病的临床特征是即使早期开始治疗，瘫痪仍会逐渐加重［8］，我们的资料与之一致。针对早期进展，虽然给予各种药物治疗，NIHSS依然增加，医生对之束手无策。也提示这种大脑中动脉原位的粥样硬化斑块使纹状体内囊部位的多个穿支受累。

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