台湾直肠癌治疗的现状——多方位治疗

林桢国

台湾直肠癌治疗的现状
——多方位治疗

林桢国

直肠癌；手术方式；新辅助治疗

近20年来，结直肠癌在台湾有逐渐增加之趋势。1985年每10万人口年发生率约为8人，为十大好发癌症的第8位，1995年增至年10万人口19.44人，2005年增至年10万人口36.28人，2006年每10万人口年发生率为37.35人（如包括原位癌则为38.65人）。男女比为1.3比1，估计当年全台湾一共有10 248例结直肠癌，其中，4 353例（42.4%）位置在结直肠交界处或直肠。结直肠癌在台湾，以年总病例数而言，是总数最多的癌症。但如以发病率来看，在男性则次于肝癌，女性则次于乳癌，均占第2位。占所有消化道癌症之36%(10 248/28 413)，及所有癌症的14%（10 248/73 293）[1]。

有关结肠癌之治疗早已标准化，各医院之作法也较一致。大体而言，均采用区域性的广泛性切除(包括结肠段及附属区域之淋巴组织)，术后视情况加作辅助化疗(三期及高危险二期)。直肠癌因解剖位置特殊及保留肛门之考虑，其治疗则呈多样性。

基本上对于未转移癌之直肠癌，其治疗仍以根治性手术为主。对于中低位临床二三期之直肠癌，许多医院会采用术前合并放射治疗加化疗(concurrent chemo-radiation therapy，CCRT)后再手术。如果术前未作化疗放射治疗，术后病理检查证实为二三期，则多会采用术后化疗，或放疗加化疗。而对于术前已知有肝或肺转移之病人，如果无肠道阻塞现象，多会先采用短期化疗后再作缓解性手术。对于可切除之转移病灶，也尽量积极切除后再作化疗。

1 根治性手术

所谓根治性直肠癌切除手术，包括：⑴下肠系膜血管高位截断(截断处在左结肠血管之上)，以便取得足够的淋巴腺作病理检查。⑵全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)[2-4]。对于高位直肠癌，远切端如有4～5 cm安全距离则不必作到TME，但对中低位直肠癌则须作TME，至少保留远切端安全距离2 cm。⑶除非癌瘤侵犯到盆腔壁，盆腔自主神经均需保留。⑷除非手术前或手术中发现有明显的盆腔壁淋巴腺转移，一般不作盆腔侧壁淋巴腺廓清术。⑸采用各种技巧，尽量保留肛门。吻合器已普遍使用。对于低位吻合，也有些医院采用双吻合器技术。对于超低位直肠癌距肛们缘3～4 cm者，实施结肠肛管吻合术。依此原则，台北荣民总医院在1990年之前、1990—2000年，分别有1 121及1 432例直肠癌手术，其总的5年存活率分别为50.6%及59.4%，局部复发率分别为10%及6%，肛门保留率分别为67%及80.4%。2000年后肛门保留率则增为92%[5]。

2 结肠储留袋肛管吻合术

直肠癌手术切除后，虽然大部分肛门得以保留，但许多病人会有频便、渗便、急便、密集又分段排便、便后不畅等困扰(所谓的低位吻合综合症)。尤其在中低位直肠癌施行TME、结肠肛管吻合术后，病人此现象更严重。一般而言要有良好的排粪功能、必需保留直肠残端5～6 cm以上。结肠肛管吻合术，因用来取代直肠的乙结肠或降结肠管径小，较不具可扩张性，易造成以上所述所谓的低位吻合综合症。解决之道可采用结肠J型储留袋肛管吻合术或结肠塑形术。台北荣民总医院对此作过比较，发现采用结肠J型储留袋肛管吻合术的病人与直接作直式结肠肛管吻合的病人比较，J型袋病人有较佳的急便控制能力(忍便超过15 min者37.5%∶6.5%)，较少渗便(用护垫者15.4%∶28.1%)，较少需使用控频便药(15.4%∶39.4%)，有较大的新直肠容量(162 mL∶128 mL)，较高的便意阈值(94 mL∶46 mL)及较大的可扩张性(compliance 4.6∶2.1 mL/mmHg)[6]。

3 直肠癌局部切除

对于某些位置低、早期、较小的直肠癌瘤，如果病人健康情况不允许接受根治手术，或坚持不作必要的人工肛门，可以考虑作局部切除。局部切除最大的忧虑，在于无法切除淋巴组织。如果已有淋巴腺转移，无法作根治治疗。而临床上最大的困难，在于术前准确地判断是否有淋巴腺转移。一般而言，T1、T2、T3～4之癌瘤淋巴腺转移的机会分别为0～12%、12%～28%、36%～79%。术前判断癌瘤侵犯深度的准确率并不理想，分别为肛门指检57%～67%，经直肠内超声(ERUS)82%～93%，计算器断层CT或核磁共振MRI 66%～83%。对于淋巴腺有无癌转移其准确率更低：ERUS 65%～81%，CT、MRI 60%。一般选择癌瘤大小在3 cm，占肠壁范围40%以内，离肛口10 cm以下，侵犯深度不超过黏膜下层(T1)，分化良好的癌瘤，才考虑作局部切除。但实际上常因病人的因素，无法完全符合这些条作。局部切除之方式可采用经肛门，经荐骨旁，或作经肛门显微手 术 (Trans-anal endoscopic microsurgery，TEM)。至于经括约肌，因需切开括约肌再缝合，且其适应证均可由其它方法取代，已很少使用。台北荣民总医院在63例局部切除的病例追踪中(T1 36例、T2 27例)，5年无病生存率(disease free survival，DFS)为80%，其中T1为95%，T2为68.9%。如果是T1又符合前述严选条件，则5年DFS为100%，但在T2且有任何一样严选条件不符之病人,则5年DFS为54%。故我们建议，T2或有严选条件不符之病人，尽量不要作局部切除。如因病人因素不得不采用此方法，则需再加化疗及放疗。

4 术前新辅助治疗

局部复发在直肠癌治疗上是严重的问题。病人常会产生无法缓解的坐骨神经痛或输尿管阻塞，造成肾积水、肾衰竭。TME虽可降低局部复发率，但对于因盆腔侧壁淋巴结转移或复发，仍无法解决。早期日本学者提倡盆腔壁淋巴结清扫术，甚至所谓的“自主神经保留盆腔侧壁淋巴清扫术”虽可降低直肠癌术后的局部复发率，但手术时间长、失血多，且有高比率的术后排尿及性功能障碍。故“盆腔侧壁淋巴腺清扫术”较难为欧美学者及病人接受〔7-10〕。

过去一般认为，放射治疗对直肠癌是无效的。但在1990年，许多文献显示，术化疗合并放疗CCRT可有效降低第二三期直肠癌术后之局部复发率及提升存活率[11-13]。2001年荷兰学者发现，术前短程放疗可以有效降低直肠癌术后局部复发率[14]。后来在瑞典(Uppsala)、德国(CA0AR0-94)、美国(NSABP-R03)相继发表研究成果，证实术前作放疗比术后作较能为病人所接受，毒性较小，且较能降低局部复发率[15-18]。如果再加上术前化疗合并使用，则效果更好[19]。根据研究，直肠癌如果已穿出肠壁，已有局部淋巴腺转移或位置在腹膜返折以下，较会出现盆腔侧壁淋巴腺转移。故目前术CCRT多选择腹膜返折以下中低位二期或三期直肠癌为主。大体上分为短期及长期照射。短期者每日照射0.5 Gy，连续5 d，合计2.5 Gy。照射完随即手术，目的在消灭癌瘤外围侵犯出来的癌细胞，并不期望缩小癌瘤。长期照射则每天1.8～2.25 Gy，每周5 d，连续4～5周，总剂量45～54 Gy。照射后等待6周再手术。其目的除有效消灭癌瘤周边及淋巴腺内的癌细胞外，尚能有效缩小癌瘤体积，让手术较易于进行，甚或有助于保留肛门[20-22]。自2001年开始，台北荣民总医院术前CCRT已成为二三期中低位直肠癌的标准治疗程序，目前已累积超过300例。根据对早期65位病人所作的分析，超过90%的病人能完成全程的CCRT治疗并接受手术，71%的病人肛门得以保留(这些病人癌瘤均位在离肛口12 cm以下)。其中无因手术死亡之病例，吻合口漏渗率为4%。10%的病人有伤口延迟愈合现象，75%的病人癌瘤由高期别降至低期别。25%的病人术后病理标本已完全无残存癌细胞。由CCRT前后MRI比较，估计CCRT后癌瘤体积从(10.3±6.1)cm3缩小为(4.2±2.2)cm3。3年DFS为76%，生存率为92%，局部复发率8%。最近对2004年之前136位病人作分析，发现有作术前CCRT者较诸无作CCRT之中低位二三期直肠癌，其局部复发率较低（5.8%∶19.4%），5年 DFS较高（76.8%∶58.2%），5年生存率较高（88.4%∶65.7%）[23-24]。

5 腹腔镜直肠癌切除术

近15年来，腹腔镜肠癌手术渐为各医院所提倡。根据最近对已发表的文献作一综合分析，发现腹腔镜肠癌切除，较诸传统手术，有较少术中出血，术后疼痛较轻，较少使用止痛剂，较早排气、进食及缩短住院天数之优点。而两者之手术并发症、切除肠段之长度、取出之淋巴腺个数、病人之生存率并无差别。但必须了解的是，在所有前瞻性比较研究中，早已把较复杂之病例，例如横结肠、肿瘤侵犯至邻近组织、肠阻塞等病例排除在外。且不论美国的COST、欧洲的COLOR研究均只限于结肠，并不包括直肠。唯一包括直肠的英国CLASICC研究发现，腹腔镜用于直肠癌手术较诸用于结肠癌，有较高的并发症及较高的转换率(即无法用腹腔镜完成手术而需临时改为传统手术)，且用腹腔镜切除直肠癌较诸传统手术，有较高比率的侧缘切除不彻底及男性性功能障碍。故目前腹腔镜手术用于直肠癌切除，仍未有一致的看法。一般认为，必须谨慎为之。台北荣民总医院早在1992年即开始以腹腔镜用于大肠手术，初期仅用于良性或早期癌病灶，直至近年才较积极用于肠癌。目前结肠癌约有40%～50%采用腹腔镜切除，在直肠癌则较保守，仅选择较早期的病例为之。

当然，手术技术、工具、设备不断在进步，未来大家也许能较普遍地以腹腔镜手术作直肠癌切除。

6 结论

总之，直肠癌之治疗是以根治性切除为主，对于中低位、二三期之癌瘤可先术前作CCRT，再采用TME切除。以结肠作J型袋作超低位吻合或肛门吻合，可有效地提升直肠肛门功能。在病人特殊要求下，慎选早期癌可考虑作局部切除。腹腔镜手术应用于直肠癌是另一种选择，但医师必须考虑自身能力为之。

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R735.3+5

A

1007-6948(2011)01-0013-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.004

台北荣民总医院大肠直肠外科（台北 112）