临床药师对心血管疾病患者进行华法林药学监护切入点的探讨

任汉学(南通市第一人民医院，南通 226001)

在半个多世纪里，华法林一直是唯一的口服抗凝血药，是许多需要长期抗凝血治疗患者的唯一选择。而在我国华法林用药比例极低，住院人群不足10%，一般人群不足3%［1］，这可能与华法林的治疗窗窄、药理作用复杂和易受饮食、药物等因素影响及药物准确剂量难以掌握、易导致不良事件发生等诸多因素影响有关，因此，对华法林进行正确、有效的药学监护显得尤为重要。本文就华法林在心血管疾病抗凝血治疗中药学监护切入点进行探讨，希望对本专业及其他专业的药师有所裨益。

1 把握临床适应证，规避禁忌证

华法林是一种治疗窗很窄的药物［2］，在应用中要严格把握临床适应证、规避禁忌证是药学监护工作首要切入点。华法林适应证［3］包括:静脉血栓栓塞和肺栓塞的一级和二级预防;髋关节手术和妇科大手术后静脉血栓的一级预防;特发性或遗传因素、特定的疾病状态或可逆因素引起的复发性血栓栓塞的预防;心脏瓣膜置换术或心房颤动患者动脉系统栓塞的预防;再发心肌梗死等心脏血栓事件的预防。规避华法林的禁忌证［4］:痴呆;慢性肾衰竭;贫血;两次基础凝血酶原时间(PT)测定均较对照延长2 s以上;抗高血压治疗后血压＞160/100 mmHg;严重慢性酒精依赖且转氨酶高于正常上限值3倍;大便潜血阳性的隐匿性出血;颅内出血病史;6个月内有胃肠道及泌尿生殖系统出血;已往华法林治疗中有严重出血;容易出现摔倒的患者;需用非甾体抗炎药及治疗依从性差等患者。

2 加强治疗过程的药学监护

华法林个体差异大，许多因素如遗传、药物、食物、环境、其他疾病等都会增强或减弱华法林的抗凝血作用，导致治疗过程中出现抗凝不足或抗凝过量，从而引发系列不良事件，因此对其在治疗过程开展药学监护至关重要，临床药师主要以剂量、抗凝强度、药物相互作用及药物浓度监测作为药学监护的切入点。

2.1 华法林用量及调整

华法林维持量的个体差异很大，所以一定要做到剂量“个体化”［5］，半数有效量与半数致死量的 INR水平仅相差1倍，剂量的精确对取得疗效和降低不良反应很重要［5］，华法林治疗分为初始阶段和维持阶段。在治疗的初始阶段应用华法林流程为:用药前常规测定国际标准化比值(INR)，根据INR及患者的其他情况服第1个剂量，首次使用华法林的患者，平均稳态剂量为 4～5 mg·d-1［6］。对于 60岁以上的老人，年龄每增加10岁，华法林剂量应降低8%［7］。可从2 mg·d-1开始，经2～3个华法林剂量后开始监测INR，第1周至少测3次，1周后改为每周1次，直到第4周，待INR值达目标值且稳定后(连续2次在目标范围)，每4周测 1次［8］。若第1次监测INR＜1.5者，应将日剂量增加0.5 mg;若INR＞1.5，可以暂时不增加剂量，根据第7 d后监测的INR值而定，如果INR与第3 d测量值无明显变动，可以将量增加1 mg·d-1，在日常监测过程中通常按 INR值对剂量适当调整，每次增减0.5～1.0 mg·d-1。对于偶尔出现 INR波动，只要 INR不低于1.5或不超过3.5，可以继续观察，至3～7 d后继续复查 INR值后再作调整。

2.2 抗凝强度的药学监护

在应用华法林抗凝血治疗前，评估患者的获益与风险，即对患者血栓栓塞的危险因素和出血危险进行评估，寻求抗凝防栓塞与出血风险的平衡点，确定个体化的治疗。如患者，男性，75岁，体重63 kg，头痛、呕吐1 d入院治疗，入院诊断为病窦综合征、陈发性房颤、高血压病、糖尿病;患者有2次脑梗死史，是脑卒中的高危患者，无华法林禁忌证。给予口服华法林2 mg·d-1，患者第 3 d监测 INR为 2.1，第 7 d监测 INR为2.71，第8 d患者在咯痰中发现有血丝。临床药师提出应对抗凝强度进行再评估，虽然美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会指南建议，长期口服华法林应使INR维持在2.0～3.0［9］，但患者存在着出血的高危因素(年龄 ＞65岁、体重＞50 kg、高血压、糖尿病)，此时已表显出出血症状，据报道认为亚洲患者凝血功能较欧美国家患者低，更易出血，建议用低强度抗凝治疗［10］，孙艺红和胡大一［11］也提出高龄不是服用华法林的禁忌，但由于高龄患者出血的危险性增加，华法林的剂量宜适当降低，可控制INR在1.5～2.5。药师建议应用低强度抗凝治疗，停用1 d后，华法林1.5 mg·d-1，第11 d后监测INR为1.81，未发现痰中血丝;第14 d监测 INR为1.85。因此对于脑栓塞及出血等高危患者，INR应遵循个体化原则。

2.3 对药物、食物与华法林相互作用的干预

影响华法林抗凝强度的药物、食物有很多，郑策等［12］对其作了归纳，治疗期间应予规避可缩短或延长华法林作用时间的联合用药。如抗菌药物、抗癫痫药、抗肿瘤药、催眠药、糖皮质激素、利尿剂、非甾体抗炎药、抗甲状腺药、抑酸药等。在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定，含维生素K主要来源于绿色蔬菜叶，如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻等，大剂量服用或不稳定食用可引发华法林的并发症。临床药师通过对患者用药进行全程监护，不仅解决了实际意义的药物相互作用，而且在同临床医生沟通上增加了自信。如患者，男性，68岁，胸闷、胸痛5 h就诊，入院诊断为急性心肌梗死、糖尿病、高血压。尿激酶溶栓治疗后，以肝素联合华法林抗凝治疗，华法林起始剂量为2.5 mg·d-1，第3 d监测INR为2.6，第5 d停用肝素并监测INR为2.72，第9 d监测INR为2.24，第14 d临床药师参与查房时发现患者INR为1.85。查阅病历，发现患者因病情改善，饮食也有改善，血糖由6.5升至8.2，第8 d将格列齐特缓释片30 mg，bid改为60 mg，bid。临床药师分析，格列齐特与华法令联用时，初始二者血药浓度皆升高，以后二者血药浓度皆下降。临床药师建议用吡格列酮替换格列齐特，因吡咯列酮和华法林联用不改变华法林的稳态药代动力学指标，不会对凝血酶原时间产生有临床意义的影响。医生采纳了药师建议，将格列齐特改用吡格列酮30 mg·d-1，华法林继续2.5 mg·d-1，调整医嘱后第3d监测 INR 为 2.15，第 6 d、第 9 d、第12 d监测 INR分别为2.35、2.41、2.38，INR值稳定在2.0～3.0之间，第12 d监测空腹血糖为6.1。

2.4 加强血药浓度监测，监护不同生产厂家药品或批号对抗凝效果的影响

华法林为治疗窗窄的药物，应加强血药浓度监测，提高药物的稳定性。不同厂家的华法林制剂工艺及处方存在差异，导致生物利用度不同，从而影响抗凝效果，更应在更换不同厂家或批号时监测药物血药浓度，确保药物的疗效，故应尽量选择同一个厂家生产、最好是同批号药物。如患者，男性，65岁，因行冠脉支架术后应用华法林，INR控制2.4～2.6之间出院，1个月后复查正常，嘱其随访，3个月复查，INR为1.6。医师在排除可能问题后，请药师会诊，临床药师在了解病情后，询问患者用药情况时发现其出示的药品包装与本院不一致，得知患者生活在农村，到本院购买不方便，就近选用了不同厂家药品。药师认为不同厂家药品会对生物利用度产生差异而影响药物疗效，嘱患者重新调整药品，1个月后再次复查，结果INR正常。

3 应加强患者及监护人进行抗凝知识教育和健康教育

临床药师应对患者进行有针对性的宣传教育和用药指导，以减少患者对用药疑虑，提高治疗的依从性。可从以下方面对患者进行入院教育:(1)心理指导:有些疾病如机械瓣膜置换术需要终身抗凝治疗，药师从药学的角度对患者耐心做好解释、树立长期用药的意义，提高患者服药及INR监测的依从性。(2)介绍华法林药物知识，让患者了解药物作用原理及服用注意事项。(3)调整生活方式，改变不良生活习惯:应与患者说明食物或药物对华法林血药浓度产生影响，同时也应注意不良生活习惯对华法林的影响，如饮酒过量易导致肝损伤使华法林INR值升高、营养不良以及吸烟等。(4)观察不良反应，强化自我预防:指导患者及家属做好自我监护，注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，以便及时发现出血现象;还应注意过敏、皮炎、脱发、荨麻疹等不良反应。同时需指导患者学会自我保护和预防出血的方法，如用软毛牙刷刷牙、常修剪指甲防止抓伤。(5)提示患者定期随访。建立联系卡，写有科室主管医生及临床药师联系电话。提供宣传资料，定期组织患者来院参加相关护理讲座，提供健康咨询。

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