围术期预防性应用抗菌药物的调查与分析

魏小丽，宋丽鑫(北京市顺义区医院药剂科，北京 101300)

抗菌药物是外科围术期最常用的药物，其使用是否合理对于预防术后感染、延缓细菌耐药及减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用具有十分重要的意义。为了解我院围术期抗菌药物的使用情况，特对2009年外科系统500例手术患者资料进行回顾性分析，针对存在的问题提出建议，以促进围术期预防性应用抗菌药物趋于合理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2009年1—12月手术患者病例共计500份，其中男性 236例，女性264例，年龄18～88岁，平均年龄 47.5岁;最短住院天数 3 d，最长住院天数 35 d，平均住院天数12.96 d。

1.2 方法

采用回顾性的调查方法，按照事先设计好的表格将各项内容逐一填写。表格内容包括患者病历号、性别、年龄，手术名称、出入院时间、抗菌药物名称、用法用量、术前术后用药时间、抗菌药物联用、手术切口等进行统计分析。

1.3 评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》[1]及《中国国家处方集》(化学药品与生物制品卷)[2]进行抗菌药物使用合理性的评价，评价标准见表1。

2 结果

2.1 手术切口情况

500例患者中，Ⅰ类(清洁)切口 166例(33.20%)，Ⅱ类(清洁-污染)切口 329例(65.80%)，Ⅲ类(污染)切口 5例(1.00%)。

2.2 各类手术切口应用抗菌药物情况

500例手术在围术期全部使用了抗菌药物，使用率100.00%，平均用药时间 6.87d。单一用药者 258例(51.60%)，累计使用2种药物者202例(40.40%)，使用3种药物者36例(7.20%)，使用4种药物者1例(0.20%)，使用5种药物者3例(0.60%)。手术时间>3 h者9例，术中全部没有追加抗菌药物，见表2。

2.3 抗菌药物的种类及例数

500例手术使用抗菌药物6类共12个品种，分别是头孢菌素类474例，硝基咪唑类183例，氟喹诺酮类4例，β-内酰胺酶抑制剂2例，大环内酯类2例，其他35例，见表3。

表2 各类手术切口应用抗菌药物给药时间及持续时间统计(n)Tab 2 Administration time and duration of antibiotics for patients with different types of operative incisions(n)

表3 应用抗菌药物种类及所占百分比Tab 3 Categories and proportions of antibiotics used

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口抗菌药物应用的适应证

Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者;(3)异物植入手术;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。调查结果显示，Ⅰ类切口手术均使用了抗菌药物，说明我院在清洁手术预防用药方面存在明显的扩大预防用药的现象。

3.2 抗菌药物的选择

围术期应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、不良反应小、能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉，头孢菌素类是比较理想的预防用药[3]。对于Ⅰ类切口手术，第1代头孢菌素是最基本的用药，对于Ⅱ、Ⅲ类切口手术，革兰阴性杆菌感染机会加大或病情复杂、风险增高时，可选用第2代、第3代头孢菌素[2]。调查结果显示，500例手术患者中，头孢菌素类抗菌药物的使用率最高，占67.71%，主要以第1、2代头孢菌素为主，选用基本合理。少数病例选用了第4代头孢菌素(头孢吡肟)，用药起点过高，易造成细菌耐药性的产生，影响治疗效果，并增加患者的经济负担。4例使用氟喹诺酮类，因氟喹诺酮类不良反应大，大量使用耐药率较高，不宜选取。2例使用 β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林钠/舒巴坦钠，级别过高。2例使用阿奇霉素，因阿奇霉素属于抑菌剂，临床上一般使用杀菌剂而不使用抑菌剂作为预防用药，所以选用不合理。另外，5.00%的患者选择夫西地酸钠作为预防用药，因夫西地酸钠对葡萄球菌高度敏感且抗多种厌氧菌，所以可用于外科手术感染。

3.3 抗菌药物用药时间和持续时间

外科手术预防用药的目的在于预防手术后切口的感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。因此，预防性给药的时机极为关键，适时的给药可以使其有效浓度渗入手术期，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后发生感染的机会，过早使用或术后长时间使用抗菌药物对患者并无益处[4]。本调查发现，345例术前>2 h用药，92例术后立即给予抗菌药物，手术时间≥3 h的病例，术中全部未给予第2剂，均属于不合理用药。术后平均用药天数6.87 d，时间大于3 d而小于5 d者143例，大于5 d者302例，89.00%的患者术后存在应用抗菌药物持续时间偏长的问题。

3.4 抗菌药物的联用

抗菌药物的联用适用于病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌及厌氧菌混合感染、特殊部位感染。联合用药的目的在于增强抗感染或扩大抗菌谱。对于直肠、结肠、胆道、阑尾、胃等部位的手术常需应用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，而头孢菌素类对拟杆菌属等厌氧菌耐药或作用差，常需联合硝基咪唑类等抗厌氧菌的药物[5]。调查中发现，二联用药几乎均为头孢菌素类与硝基咪唑类联用，头孢菌素类是细菌繁殖期快速杀菌剂，而硝基咪唑类具有抗厌氧菌的作用，两者联用可扩大抗菌谱并增强疗效，联用是合理的。按抗菌药物分线管理原则使用时应以甲硝唑为主，但所有病例都选择了奥硝唑。1例头孢西丁与头孢吡肟联用，二者均为头孢菌素类，联用不但不增强疗效，反而增加不良反应。此外还发现头孢吡肟与环丙沙星联用的情况，均属于无指征联合应用。

3.5 抗菌药物的更换和出院带药问题

本调查发现抗菌药物在使用过程中5例为术前用1种药物1次，术后改用其他药物;4例无理由频繁更换药物达4～5个品种，盲目用药，易产生耐药性。2种换药情况均属于不合理用药。调查中还发现96%的患者住院期间静脉滴注抗菌药物，出院继续带口服抗菌药物，这属于滥用抗菌药物。术后预防用药时间过长，不但不能有效预防感染，还易造成耐药菌株的产生和不良反应的发生。

综上所述，我院围术期预防性应用抗菌药物主要存在4个方面的问题:(1)扩大用药范围;(2)用药时机选择不当;(3)用药时间过长;(4)患者住院期间静脉滴注抗菌药物，出院继续带口服抗菌药物。针对存在的问题，医院应采取以下措施进行干预:(1)宣传教育，针对医生、药师及其他相关人员，举办抗菌药物合理用药知识讲座及测评[6]。(2)加强培训、制定标准，加大对临床医生进行抗菌药物规范化使用培训的力度;制定更加严格、科学的抗菌药物使用考核标准，定期对临床医生进行考核，对考核不达标的科室和个人扣除一定金额的奖金。(3)药师参与，药师应定期抽查病例和处方，对抗菌药物使用不合格的病例及处方进行分析、汇总后反馈给各个临床科室，以供临床医生参考、学习。

[1]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]金有豫，髙润霖.中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)[S].北京:人民军医出版社，2010:409.

[3]赵廷斌.我院骨科围术期患者预防性抗菌药物应用的调查与分析[J].中国医院药学杂志，2008，28(7):579.

[4]鲍引娟，屠建华.阑尾炎患者围术期抗菌药物预防应用分析[J].中国医院药学杂志，2008，28(9):750.

[5]张延方，卢玉荣，李翠芹.我院外科围术期抗菌药物预防应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(7):512.

[6]杨红英，贾孟良，陈振德，等.某院外科围术期抗菌药预防性应用的干预性研究[J].中国药师，2009，12(8):1111.