3 594株病原菌的分布及耐药性研究

陈 泳，李 洪，张丽华，张 丽(中山大学附属东华医院，东莞 523110)

随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌耐药性日趋严重，通过对医院病原菌的检测，及时了解病原菌的分布特点及抗菌药物的耐药情况，对指导临床合理用药是非常重要的。本文对我院2008年3 594株临床分离株抗菌药物敏感试验的结果进行统计并分析，为临床提供合理用药依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源:均为中山大学附属东华医院2008年1月1日—2008年12月31日门诊和住院患者送检的培养标本所分离的病原菌，共3 594株。按统一方案做药敏试验，剔除相同部位的重复菌株。

1.1.2 试剂和设备:试验所用的培养基为广州市迪景公司产品;所用的药敏纸片均为英国OXOID公司产品;用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素E试验条为瑞士ABBIODESK公司产品;鉴定仪为法国生物梅里埃公司的VITEK-32细菌鉴定仪。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验:采用CLSI2008年推荐的纸片扩散法(K-B)，药敏试验质控菌株:金黄色葡萄球菌 ATCC25923、大肠杆菌ATCC25922、铜绿假胞菌ATCC27853，均购自卫生部临检中心。

1.2.2 ESBLs菌株的检测:按CLSI2008年推荐的方法筛选大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的产 ESBL菌株，头孢噻肟、头孢噻肟-克拉维酸、头孢他定、头孢他定-克拉维酸纸片为英国OXOID公司产品。

1.3 统计分析

应用WHONET 5.4软件统计分析，本文药敏分析的数据不包括门诊和ICU分离的细菌数据。

2 结果

2.1 细菌分布

2.1.1 病原菌分离情况:临床标本共分离3 594株病原菌，分离出77种细菌，其中革兰阳性菌1 433株，占39.87%;革兰阴性菌1 785株，占49.67%;真菌376株，占10.46%，前5位的细菌依次为:大肠杆菌(16.2%)、肺炎克雷伯菌(8.7%)、铜绿假单胞菌(7.5%)、金黄色葡萄球菌(7.3%)和凝固酶阴性葡萄球菌(6.9%)。病原菌分布与国内相关研究接近[1]，但本组资料肺炎克雷伯菌略高于铜绿假单胞菌。

2.1.2 科室分布:内科系统1 422株，占39.57%;外科系统766株，占21.31%;ICU 447株，占12.44%;儿科系统238株，占6.62%。各科室最常见的细菌:呼吸内科为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，泌尿科为大肠杆菌和肠球菌，ICU为肺炎克雷伯菌和铜绿假胞菌，儿科为凝固酶阴性葡萄球菌和大肠杆菌。

2.1.3 标本分布:本院病原菌主要以呼吸道分布为主，与国内有关文献报道一致[2]。呼吸道 1 331株，占 37%;尿液680株，占 19%;血液 392株，占 11%;伤口分泌物和脓液317株，占8.82%。各类标本常见细菌:呼吸道依次为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，尿液依次为大肠杆菌和粪肠球菌，血液依次为凝固酶阴性葡萄球菌和大肠杆菌，伤口和脓液依次为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。

2.2 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药性

葡萄球菌属:金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为26.1%，凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS检出率为80.4%，MSSA和MSCNS对青霉素的耐药率分别为92.1%和64.7%，MRSA和MRCNS对β-内酰胺类、氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物的耐药性均高于MSSA和MSCNS，未发现耐万古霉素的葡萄球菌;肠球菌属:粪肠球菌、屎肠球菌分别占肠球菌属的77.4%、17.4%，结果显示:粪肠球菌对常用抗菌药物的敏感性高于屎肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度的庆大霉素的耐药率分别为46.2%和48.1%，1株粪肠球菌对万古霉素不敏感，结果见表1。

表1 2008年革兰阳性球菌(株)对抗菌药物的耐药率(%)Tab 1 Resistance rates(%)of gram-positive cocci(strain)to antimicrobial agents in 2008

2.3 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性

肠杆菌科细菌:大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL株的检出率分别为55.0%和37.7%，产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对所测试药物的耐药率均高于非产ESBL株，各种肠杆菌科细菌对亚胺培南都敏感;不发酵糖革兰阴性杆菌:铜绿假单胞菌对青霉素类、氟喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类的耐药率均在20%以下，有较强的抗菌活性，但亚胺培南的耐药菌株占15.4%，不动杆菌耐亚胺培南的菌株占1.1%，结果见表2。

表2 2008年革兰阴性杆菌(株)对抗菌药物的耐药率(%)Tab 2 Resistance rates(%)of gram-negative bacilli(strain)to antimicrobial agents in 2008

3 讨论

3.1 病原菌分布的差异性

医院病原菌的分布是经验性抗菌药物治疗的重要参考依据，因而成为医院感染监测的重要内容。本资料显示，医院感染发生率居前5位的科室是呼吸内科、泌尿外科、ICU、儿科、内分泌科，这些科室收治的患者多数病情危重复杂，基础疾病多，各种侵袭性操作多，住院时间长，广谱抗菌药物的使用均使医院感染发生率大大增加。另外，这些科室患者的感染常常多部位、多菌种，而长期大剂量广泛使用抗菌药物，又易诱发二重感染，并导致耐药菌株的增多。因此，在临床使用抗菌药物时，可以考虑科室的病原菌分布情况谨慎选择，同时也必须考虑感染的病原菌种类会随药物种类、治疗方法和诊断技术的发展而变化。

3.2 细菌耐药性趋势分析

近年来报导耐甲氧西林的葡萄球菌检出率不断增加，我院2008年MRSA检出率为26.1%，MRCNS检出率为80.4%，比本院2007年分别下降了7.6%和上升了5.3%。与其他地区比较，检出率较低，如 2006年上海地区为 64.6%和82.25%[2]，2005 年武汉地区为 53.7% 和 74.8%[3]，2005 年广州医学院第一附属医院为71.7%和87.6%[4]。这说明MRSA和MRCNS的检出率存在地区差异，有可能与东莞地区的人口稳定性、人口结构比例(外来务工人员偏多)使病源偏年轻化有关。未发现耐万古霉素的葡萄球菌株。

3.3 细菌耐药性的影响因素分析

在分离出的3 594株病原菌中，革兰阴性杆菌占56.03%，革兰阳性球菌占43.97%，以革兰阴性杆菌为主，与国内相关研究类似[5]。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性呈上升趋势，尤其是过去治疗革兰阴性杆菌的高效药物头孢他定、亚胺培南，目前的耐药性逐渐升高，可能与患者使用呼吸机、气管插管和各种留置管道等侵入性操作增加有关，以及较多使用这2种药物，从而导致细菌耐药性升高。其他头孢类药由于近年来的广泛使用，已出现较高的耐药性。哌拉西林、庆大霉素、复方磺胺甲口恶唑等耐药性也不断升高。有资料报道[6]，尽管革兰阴性杆菌在感染病原菌中占主要地位，但近年来，革兰阳性球菌感染率不断上升，尤以金黄色葡萄球菌为主。本组资料显示，革兰阳性球菌占39.87%，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌居前3位。其耐药性结果显示，革兰阳性球菌的耐药性日趋严重，金黄色葡萄球菌除利福平对抗菌药物的敏感较高外，其他药的耐药率均>50%。本组资料未发现耐万古霉素葡萄球菌 。

3.4 合理用药的指导原则

本组资料显示，革兰阴性杆菌ESBL最常见于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他革兰阴性杆菌中亦有发现。因此，对革兰阴性杆菌进行ESBL的检测，对于指导临床抗菌药物的选择和使用具有重要意义。本研究结果显示，404株大肠埃希菌中产ESBL菌株222株，产酶率高达54.95%，肺炎克雷伯菌产酶率也达37.68%。革兰阴性杆菌产 ESBL菌株的增加，为临床抗感染治疗敲响了警钟 ，应高度重视呼吸病房革兰阴性杆菌的耐药问题。对于致病力强，难以清除的革兰阴性杆菌一定要以及时、准确的药敏结果为依据，采用多种抗菌药物联合治疗。从细菌的耐药特点来看，亚胺培南、美罗培南对革兰阴性杆菌敏感性最高，万古霉素依然是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌的有效药。

3.5 预防与控制措施

细菌耐药性产生的原因是多方面的，其中最主要的是抗菌药物的广泛使用和滥用。因此，为减少和控制细菌耐药性的产生，应从以下方面采取综合措施:(1)加强培训和教育，提高医务人员合理使用抗菌药物的相关知识，及时更新、普及新品种抗菌药物的信息，同时加强对患者及其家属的宣传教育，特别是对不合理应用抗菌药物危害性的认识;(2)加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，定期分析报告本单位细菌耐药情况，监测结果及时反馈给临床医师参考，结合本单位实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施;(3)提倡合理应用抗菌药物，严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，对具有使用抗菌药物指征的，应参考本单位细菌耐药性监测资料准确选用抗菌药物，采用适当剂量和疗程，以减少耐药菌的产生。重症患者应随时进行各种分泌物的细菌培养，尽可能根据病原学及药物敏感试验结果指导用药，及时发现感染并使用有效抗生素，防止二重感染，同时注意全身综合支持治疗的作用 ，提高免疫功能以及抗感染能力 ，降低患者的医院感染率。

[1]许 平，张苏明，张艳红，等.医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].江苏预防医学，2008，19(3):52.

[2]朱德妹，张婴元，汪 复.2006年上海地区细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(6):393.

[3]孙自镛，徐金莲，朱旭慧，等.2005年武汉同济医院细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(4):238.

[4]苏丹红，卓 超，袁锦屏，等.2005年广州医学院第一附属医院细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(4):248.

[5]尹 明，曾贱高，张 华.医院感染的临床分布及耐药性的调查分析[J].实用预防医学，2006，13(2):312.

[6]任 勇，繁 悦，申翠华，等.2003—2005年山东省医院感染监控网病原菌分布及耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2007，17(5):581.