电凝切除法对尿道膀胱肿瘤电切术预防闭孔神经反射的作用

王国锋 程章林 史坤林 萧超优 李艳红

河南信阳市第一人民医院泌尿外科 信阳 464000

闭孔神经反射经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱浅表肿瘤的主要方法,但对于侧壁肿瘤治疗中的闭孔神经反射可以引起膀胱穿孔及大出血等较为严重的并发症,使得该方法的应用受到一定影响。2006-05～2009-04我们在收治的膀胱侧壁肿瘤23例患者中,在行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗输尿管口外上及膀胱侧壁肿瘤时,采用电凝切除法单独或联合电切以预防闭孔神经反射,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例,男17例,女6例;年龄47～77岁,平均(50.7±12.8)岁。肿瘤直径 0.8～3.0 cm,肿瘤多发14例,单发9例,均位于或接近膀胱侧壁;其中左侧壁10例,右侧壁8例,双侧壁5例。

1.2 手术方法 患者均在腰麻+连续硬膜外麻醉下进行手术,取截石位,常规消毒后经尿道置STORZ电切镜入膀胱,高频电刀电切功率120 W,电凝功率80 W,5%甘露醇作灌注液,膀胱充盈量控制在120 m L左右。使用电凝电流烧灼切割肿瘤基底部,较大肿瘤先电切表面肿瘤组织,至近基底部时再以电凝切割基底部,取出肿瘤后电凝烧灼底部和周围组织1～2 cm至肌层。

2 结果

23例膀胱肿瘤患者均未出现强烈的闭孔神经反射。其中21例患者术中无闭孔神经反射发生,2例患者出现轻微的闭孔神经反射,未影响手术进行,所有手术均一期顺利切除肿瘤。手术时间15～50 min,出血量 10～150 mL,无膀胱穿孔及大出血等严重并发症。术后病理检查报告21例为膀胱移行细胞癌,均与术前病检相符,2例因肿瘤组织小或丢失未能取得标本。随访6个月～3 a,4例复发,其中原位复发2例,异位复发2例,均再次行经尿道肿瘤电切术治疗。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,其中浅表性即非肌层浸润性膀胱癌占所有膀胱癌的约70%。由于其具有易复发、多中心的特点,故往往需要多次手术治疗,而经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)因具有损伤小、恢复快、可重复进行等优点而成为非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法。膀胱侧壁及输尿管口外上均是肿瘤的好发部位,电切这些部位的肿瘤时容易发生闭孔神经反射,造成膀胱穿孔及大出血等较为严重的并发症,也是泌尿外科医生面临的技术问题。

闭孔神经为腰丛的一个重要分支,在腰大肌中下行,贴近于膀胱下外侧壁、膀胱颈和前列腺部尿道的外侧。有数个分支支配相应的肌肉、膝关节和髋关节。由于上述解剖特点,在对膀胱侧壁及输尿管口附近的肿瘤进行电切时,因膀胱充盈使膀胱壁和闭孔神经距离缩短,电切电流通过膀胱壁刺激闭孔神经引起反射,表现为大腿突然内收、内旋,轻则影响手术继续进行,重则造成膀胱穿孔、血管损伤等严重并发症[1]。临床上为了预防闭孔神经反射的发生,大多采用电刺激指引定位下闭孔神经阻滞的方法[2-3],但该方法操作较复杂,还需要特殊的设备。另外亦可能存在解剖变异的副闭孔神经,因此该方法并非完全有效可靠。也有学者提出采用全身麻醉的方法来避免闭孔神经反射,但此法效果并不理想。等离子电切虽然理论上不会发生闭孔神经反射,但临床仍时有发生。发生闭孔神经反射的确切原因至今仍不完全清楚,通常神经、肌肉等可兴奋组织对高频电流不产生反应,而我们在临床中使用电切镜高频电流切割肿瘤时却会发生闭孔神经反射,这可能是因为在高频电流中混杂有低频电流所致。临床发现电切功率越大,切割时间越长,越靠近肿瘤基底,闭孔神经反射就越强烈,而功率越小,切割时间越短,闭孔神经反射就越轻。而采用电凝时则基本不发生闭孔神经反射。这可能是因为在电切时,瞬间产生大量的热量和很高的温度;而电凝时,瞬间产生的热量大为减少,温度也相对较低。所以我们在切割侧壁及输尿管口附近肿瘤时,对于较大肿瘤远离基底部时,采用相对较高的电切功率,电切肿瘤组织,且采取多次点击脚踏的方法切割,一旦出现轻微反射或靠近基底部即改为电凝方式。烧灼肿瘤的基底及周边的1～2 cm的范围直至肌层[4]。另外我们在手术过程中,严格控制膀胱容量在120 m L左右,保证低压下切割,使得膀胱壁有足够的厚度以扩大膀胱壁与闭孔神经间的距离并减少电切和电凝时的热量传导,从而减少闭孔神经反射的发生。

总之,我们在腰硬联合麻醉下应用电凝切除的方法简单易行[5],不需要特殊设备,也不需要特殊技术,有效地预防和减少了闭孔神经反射的发生,为泌尿外科临床医生提供一种有益的选择。

[1]闫成智.闭孔神经阻滞的临床研究进展[J].河北医学,2010,16(8)：1 010-1 011.

[2]郑雪松,胡海峰,史本国,等.耻骨上经膀胱穿刺闭孔神经阻滞治疗 TURBt术中并发闭孔神经反射[J].山东医药,2009,49(34)：97-98.

[3]王道灵.电刺激定位闭孔神经阻滞复合硬膜外麻醉用于经尿道膀胱肿瘤电切术[J].安徽医学,2009,30(5)：580.

[4]葛宏兵,朱翮嘉,蔡松良,改良电切法在 TURBt术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(4)：255.

[5]吴慰芳,李新伟,张海平,等.腰硬联合麻醉在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用[J].实用临床医学,2010,11(3)：51-53.